TI-RADS 对甲状腺良恶性结节的诊断效能及一致性分析

陈正雷，罗 平，王全江，张煜华，何永辉

（郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000）

甲状腺结节是临床常见的疾病之一，可能与高碘饮食、X 射线照射、性激素、遗传等多种因素有关。随着超声技术的发展，甲状腺结节的检出率逐渐增加，甲状腺癌的发病率呈上升及年轻化的趋势[1]，早期发现病灶并及时评判结节的良恶性，对临床管理及手术时机的选择具有重要意义。超声检查已成为筛查甲状腺疾病首选的影像学检查方法。近年来，国内外学者对甲状腺结节的临床管理分类研发了不同的影像报告数据系统。本研究应用Kwak 等[2]研发的TI-RADS 分类诊断标准，探讨其对甲状腺良恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015 年1 月—2017 年12 月在我院经超声检查诊断为TI-RADS 3～5 类的甲状腺结节患者253 例，共计266 枚结节，其中男42 例，47 枚结节，女211 例，219 枚结节，平均年龄（51±10.46）岁，所有结节均经病理结果证实。

1.2 仪器和检查方法

采用Philips IU22 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为5～12 MHz。患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈部，扫查甲状腺双侧叶、峡部及颈部淋巴结，观察并详细记录结节的具体位置、大小、形态、边缘、内部回声、微钙化、纵横比及引流区淋巴结等。

1.3 判断标准

参照Kwak 等[2-3]研发的TI-RADS 分类诊断标准：3 类，可能良性结节；4 类，可疑恶性结节，包括4a、4b、4c 类；5 类，可能恶性结节。二维超声图像由两位具有5 年以上工作经验的医师进行评价，分别按实性成分+低回声或极低回声、分叶状与不规则的边缘、纵横比＞1、微钙化4 个恶性指标判定（图1～4），1 个可疑超声征象为4a 类，2 个可疑超声征象为4b 类，3 个可疑超声征象为4c 类，4 个可疑超声征象为5 类，将3、4a 类认定为良性，4b、4c、5 类认定为恶性[4-6]，与病理结果进行对照。

图1 实性成分+低回声。图2 分叶状与不规则的边缘。图3 微钙化。图4 纵横比＞1。Figure 1.Solid composition with low echo. Figure 2.Lobulated or irregular edge.Figure 3.Microcalcification.Figure 4.Aspect ratio＞1.

1.4 统计学方法

应用Kappa 检验比较两位超声医师评定TIRADS 分类的一致性；以病理结果为金标准，计算TI-RADS 各分类的阳性检出率；比较TI-RADS 分类诊断标准诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值；利用卡方检验比较TI-RADS 分类良恶性肿瘤之间的差异。

2 结果

一般情况：253 例患者266 枚结节，结节直径2～76 mm，平均直径（18.7±12.7）mm，其中病理结果证实的恶性结节41 枚，平均直径（13.3±9.0）mm，良性结节225 枚，平均直径（19.2±13.1）mm；恶性结节直径要明显小于良性结节（P=0.005 9）；正常甲状腺背景239 枚结节，异常背景27 枚结节；男42 例，女211 例。性别、年龄、背景及结节数目在良恶性结节诊断中无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 甲状腺良恶性结节的一般资料对比

两位医师对超声TI-RADS 分类评定的结果见表2，Kappa 值 为0.620，P=0.000，0.40 ＜Kappa 值＜0.75，两位医师的评定结果存在中度一致性。

表2 不同超声医师的TI-RADS 分类比较

253 例患者266 枚甲状腺结节经病理证实良性结节225 枚、恶性结节41 枚，各分类的恶性肿瘤检出率分别为0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%（表3）。

表3 TI-RADS 不同分类结节恶性结节比例分析

将TI-RADS 3 和4a 类评定为良性，4b、4c、5类评定为恶性，以病理结果为金标准，超声TIRADS 分类诊断鉴别甲状腺良恶性结节的效能：敏感度为87.8%（36/41），特异度为77.8%（175/225），准确度为79.3%（211/266），阳性预测值为41.9%（36/86），阴性预测值为97.2%（175/180）。两组配对进行统计学检验（表4）。

表4 TI-RADS 与病理结果之间的配对比较

3 讨论

随着超声检查技术的进步，甲状腺结节的检出率逐年增加，但甲状腺结节的恶性率仅为1%～5%，这就需要我们对甲状腺结节的良恶性能做出准确判断，并制定出广泛适用的分类标准。制定良好的分类标准，可以最大限度的降低创伤性检查和过度治疗，协助筛选细针穿刺活检（Fine needle aspiration，FNA）与手术病人，指导微创手术，并可用于术后评价与长期随访。由于目前甲状腺结节良恶性的诊断标准和规范不统一，影响了临床医生对于病变的判断和处理。

2011 版Kwak 等[2]研究结果提示甲状腺恶性结节的超声征象包括实性成分、低回声或极低回声、分叶状与不规则的边缘、纵横比＞1 及微钙化；单独实性结节的恶性率最低，而单独微钙化和单独分叶状的恶性率高，且高于另外2 个超声特征组合（实性+低回声），故2013 版Kwak 等[3]研究将结节的实性成分这一征象的恶性风险度降为零。本研究参照以上标准，将实性成分及低回声合并成一个超声征象，以病理结果为金标准，超声TI-RADS 3、4a、4b、4c、5各分类的恶性肿瘤检出率分别为0%、5.3%、33.9%、52.2%、100.0%，与以往文献报道基本一致[2]。依据病理结果显示，3 类及大部分4a 类多为良性结节，4b、4c、5 类多为恶性结节，我们将3、4a 类分为良性，4b、4c、5类分为恶性，TI-RADS诊断的敏感度为87.8%、特异度为77.8%、准确度为79.3%、阳性预测值为41.9%、阴性预测值为97.2%，敏感度和特异度及阴性预测值较高，阳性预测值偏低。以病理结果为金标准统计分析显示，TI-RADS 分类中3、4a 类组与4b、4c、5 类组之间的差异具有统计学意义，说明这种分组方法能将甲状腺良恶性结节区别开来，对甲状腺结节的后续管理及诊治有重要的临床意义。

表4 中5 枚假阴性结节，均诊断为4a 类，最终病理结果证实为恶性，与TI-RADS 分类中4a 类结节恶性率占5.3%基本一致，另外95%（89/94）的4a类结节均为良性，分析原因：4a 类的评判标准是仅有一个恶性征象，且1 枚为微小乳头状癌，4 枚为滤泡状腺癌。此例微小乳头状癌超声表现仅为内部回声欠均匀、无微钙化[7]，缺少足够诊断信息而判为良性；而滤泡状腺癌中恶性征象显示更少，其结节由小且分化好的滤泡组成，同正常甲状腺组织类似，且微钙化不明显，不易与滤泡性腺瘤鉴别，易判定为良性。另有50 个假阳性结节，诊断为4b 类39 例、4c类11 例，在这些误诊病例中，低回声39 例，边缘不清24 例，形态不规则12 例，纵横比＞1 有12 例，微钙化13 例，结合本研究中阳性预测值低，说明我们在应用TI-RADS 分类时，对恶性超声征象的判定标准放宽，容易判定为微钙化及边缘不清，TI-RADS分类较高。误诊原因是多源性结节并存、部分结节声像图表现不典型，影响TI-RADS 分类的准确性，尤其是结节性甲状腺肿的钙化可表现为大片状、小片区域或微钙化[7]，对声像图的多样性认识不足[8-9]。另有文献[10]显示结节直径为10～20 mm 的诊断价值最高，过大或过小，对恶性征象的评判存在一定困难。我们可应用超声诊断新技术（如弹性成像[11-13]、超声造影[14]）以及FNA[15]等进一步提高甲状腺结节诊断的准确性。

表2 中虽然两位超声医师的评定结果存在中度一致性，但在恶性征象的判定上，仍存在判定标准不统一、意见不一致的情况；结节的形态、边缘、微钙化的标准以及纵横比在具体测量上都存在差异。如：甲医师诊断低回声、极低回声的117 例中，乙医师诊断为113 例（96.6%）；甲医师判定为形态不规则的39例中，乙医师判定为27 例（69.23%）；甲医师判定的纵横比＞1 的24 例中，乙医师判定为22 例（91.6%）；甲医师判定微钙化的22 例中，乙医师判定为11 例（50%）。在这4 个恶性征象中，微钙化与形态不规则的评判符合率较低。甲状腺炎合并甲状腺结节时，因甲状腺背景不清，容易将结节与周边的低回声区混淆；良性结节内出现实质区胶质需注意和微钙化相鉴别，超声检查时容易将胶质误判为微钙化致TIRADS 评分增加。因此，在临床上大规模应用TIRADS 分类时，需要进一步规范TI-RADS 的超声征象的标准并加强培训。

临床上大于90%的甲状腺癌属于高分化癌，表现为惰性过程，手术切除即可治愈[16]，故甲状腺结节是一个需要长期管理的过程，TI-RADS 分类是目前有效的检查方法和系统的诊断思路，在临床实际应用中，应规范检查方法，统一描述术语，进行正确分类，提高准确判断结节良恶性的概率，加强临床与超声、医师与患者之间的沟通，有助于临床制定诊疗方案及TI-RADS 分类的推广和应用。由于本研究纳入的研究对象皆为接受手术或FNA 的患者，存在一定的样本选择偏倚，且样本数量较少，需加大样本量进一步研究。