艾滋病相关浅表淋巴结结核超声影像分析

农云洁，农恒荣

（广西医科大学附属南宁市传染病医院超声科，广西 南宁 530023）

艾滋病患者由于免疫功能受损，导致防御机能低下，常继发结核病等多种机会性感染，尸检结果表明90%的艾滋病患者死于机会性感染[1]。WHO 近年统计，全球每年新增8.8 万结核病人中的8.4%由艾滋病继发，其中浅表淋巴结结核在肺外结核病例中居首位[2-4]。国内外对单纯性浅表淋巴结结核的超声检查已有诸多文献报道[5-7]，但针对艾滋病相关浅表淋巴结结核（AIDS-related superficial lymph node tuberculosis，ASLTB）的超声研究报道鲜见。本研究对我院经超声介入浅表淋巴结穿刺活检病理证实的139 例ASLTB 患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨ASLTB 的超声表现特征，为临床早期确诊进而获得及时治疗提供超声诊断依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012 年7 月—2018 年8 月在广西医科大学附属南宁市传染病医院住院治疗的ASLTB 患者139 例，所有患者均经超声介入穿刺活检病理证实。其中男87 例，女52 例，年龄23～72 岁，平均45 岁。病灶分布：颈部64 例，胸壁13 例，腋窝15 例，腹股沟6例，多部位分布41 例。

1.2 研究方法

1.2.1 超声检查

使用东芝阿波罗500 型及GE Logiq9 型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率7.0～15.0 MHz，常规超声扫查，观察皮下浅表病灶的形状、大小、内部回声及其血流分布情况，实时采集病灶图片存贮。

1.2.2 超声介入穿刺活检

采用巴德公司生产的穿刺活检枪和16G 弹射式活检针，超声引导下经皮穿刺皮下病灶活组织检查[8]，获取标本置体积分数为0.40 甲醛中固定，作组织病理学及抗酸染色，部分做免疫组化检查。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0 软件，对整体进行卡方检验，再行各组间两两比较，使用Bonferroni 校正法计算各组间卡方值与P 值；对于理论频率1≤T＜5 的组间比较，使用Fisher 确切概率法求P 值。

1.4 诊断标准

本组研究对象的艾滋病诊断均按照中华人民共和国HIV/AIDS 最新诊断标准[9]，并经我院艾滋病实验室通过免疫印迹法确认；ASLTB 诊断经我院病理科对穿刺活检组织进行病理学检查证实。

2 结果

2.1 ASLTB 超声表现

本研究中ASLTB 患者139 例，超声显示皮下浅表多个淋巴结肿大，超声影像多样化，淋巴结病灶长/短径之比（L/S）≥2 共44 例，L/S＜2 共95 例。按穿刺靶超声表现分为3 型：Ⅰ型（假肾征阳性实性回声，图1）17 例，占12.2%，超声表现为淋巴结肿大，形态规则，皮质低回声均匀增厚，髓质缩小，假肾征（+）；Ⅱ型（假肾征阴性实性回声，图2）89 例，占64%，超声表现为肿大淋巴结呈低回声，髓质回声消失，假肾征（-）；Ⅲ型（实液混合回声，图3）33 例，占23.8%，超声表现为明显肿大淋巴结结构完全消失，边界模糊，形态不规则，内部呈实液混合回声。淋巴结病灶内部血流信号稀少者97 例（69.8%），丰富者42 例（30.2%）。

本研究中超声发现淋巴结病灶周围软组织合并窦道征29 例（20.9%），均发生于实液混合回声即Ⅲ型病例中（29/33）。根据超声及临床表现窦道分为两种：①外突性窦道（17 例，17/29），超声表现为淋巴结病灶穿破周围软组织形成的窦道开口于皮肤的盲性管道，皮肤有窦口；②内伸性窦道（12 例，12/29），超声表现为淋巴结病灶形成的窦道向深层肌组织延伸开口于空腔脏器黏膜（图3b），皮肤颜色正常，没有窦口。合并钙化征7 例（5%）。

图1 ASLTB 患者，男，68 岁，双侧腋窝肿物40 d，抗HIV 确认阳性2 d。CD4+ T 194 个/μL。图1a：左腋窝肿大淋巴结呈假肾征。图1b：血流信号丰富。图1c：超声介入活检病理，见典型结核肉芽肿、少量干酪样坏死及郎罕氏巨细胞。抗酸（-）。图2 ASLTB 患者，女，61 岁，左颈部肿物20 d，抗HIV 确认阳性9 d，CD4+ T 90 个/μL。图2a：左颈部多个肿大淋巴结呈实性低回声，血流信号稀少。图2b：超声介入穿刺活检。图2c：病理见结核肉芽肿、朗罕氏巨细胞及点状干酪样坏死。抗酸（+）。Figure 1.ASLTB,male,68 years old,with bilateral axillary masses for 40 days and anti-HIV positive for 2 days.CD4+ T lymphocyte counts 194 μL-1.Figure 1a:Left axillary enlarged lymph node showed pseudokidney sign.Figure 1b:Color flow Doppler showed abundant color flow signal.Figure 1c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,typical tuberculous granuloma,a small amount of caseous necrosis and Langham’s giant cells were found.Acid-fast staining (-).Figure 2.ASLTB,female,61 years old,with left cervical massescfor 20 days,anti-HIV positive for 9 days,CD4+ T lymphocyte counts 90 μL-1.Figure 2a:Several enlarged lymph nodes in the left neck showed solid hypoechoic and rare color flow signal.Figure 2b:Ultrasound-guided biopsy.Figure 2c:Pathology,tuberculous granuloma,Langham giant cell and punctate caseous necrosis were seen.Acid-fast staining(+).

图3 ASLTB 患者，男，30 岁，双颈部淋巴结肿大2 月，抗HIV 确认阳性15 d。CD4+ T 23 个/μL。图3a：左颈部肿大淋巴结呈实液混合回声。图3b：见内伸性窦道。图3c：超声介入活检病理，见结核肉芽肿及大片干酪样坏死。抗酸（-）。Figure 3.ASLTB,male,30 years old,with bilateral cervical lymph node enlargement for 2 months,anti-HIV positive for 15 days,CD4+ T lymphocyte counts 23 μL-1.Figure 3a:The enlarged lymph nodes in the left neck showed mixed echoes of solidliquid.Figure 3b:The extended sinus was seen.Figure 3c:Ultrasound-guided biopsy of pathology,tuberculous granuloma and large caseous necrosis.Acid-fast staining(-).

2.2 ASLTB 超声表现与浅表淋巴结病灶病理学改变的关系

139 例艾滋病患者的浅表淋巴结病灶经超声引导穿刺活检，病理结果均为ASLTB，镜下表现为典型结核性肉芽肿，可有干酪样坏死，周边见郞罕氏巨细胞、淋巴细胞及类上皮细胞。ASLTB 超声表现与浅表淋巴结病灶穿刺活检病理学改变的关系见表1。

表1 139 例ASLTB 超声表现与浅表淋巴结病灶病理学改变的关系（例）

2.3 ASLTB 超声表现与血CD4+ T 计数的关系

本组139 例ASLTB 患者，血CD4+T 计数＜100 个/μL 103 例，血CD4+T 计数为100～＜200 个/μL 36例。ASLTB 超声表现与血CD4+T 计数的关系见表2。

表2 139 例ASLTB 超声与血CD4+ T 计数的关系（例）

3 讨论

国内外有关文献报道[6-8]，结核病常发生于HIV感染但尚无艾滋病的免疫缺陷早期病人，艾滋病患者最突出的临床特征是高发肺外结核，而艾滋病继发肺外结核最常见（70%以上）的形式即是ASLTB。近年随着逆转录抗病毒药物的临床应用及对AIDS各种相关机会性感染的及时治疗，AIDS 已从一种严重致死的传染病演变为一种可以被控制的慢性病，越来越多的HIV/AIDS 患者治疗后可以正常工作和生活。因此，对AIDS 相关机会性感染如ASLTB 早期诊断进而得到及时治疗极为关键。本研究结果显示，ASLTB 病灶L/S＜2 居多（68.3%），内部回声以假肾征阴性实性回声即Ⅱ型为主（64.0%），其次为实液混合回声即Ⅲ型（23.8%），大部分病灶（69.8%）内部血流信号稀少，部分病例可合并窦道，与国内学者报道的有关单纯浅表淋巴结结核超声研究结果相符[5]，说明两者有共性之处。但由于艾滋病患者免疫功能低下，结核病变易于扩散，与单纯浅表淋巴结结核比较，ASLTB 病灶有以下超声特征：

①ASLTB 超声表现形态多样，窦道征指向多变，极少合并钙化征。本组ASLTB 同一患者结核病变累及全身两个以上浅表部位的占30%（41/139），且为多发性淋巴结肿大。病灶超声表现形态多样，同一部位皮下多个肿大淋巴结内部可出现Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及窦道等多种不同回声混存，考虑与ASLTB 病灶合并其它多重感染（如马尔尼菲蓝状菌病、马红球菌感染等）有关。病灶合并窦道征是浅表淋巴结结核的特异性超声表现之一，本组病例超声显示合并的窦道征指向多变，既有开口于皮肤的外突性窦道（17/29），也有向深层组织延伸开口于空腔脏器黏膜的内伸性窦道（12/29）。外突性窦道局部皮肤呈暗红色，常有窦口，容易被临床医生发现；内伸性窦道皮肤颜色正常，外表没有窦口，临床医生往往易于忽略，而超声检查可以清晰显示内伸性窦道的方向，有助于拓展临床医生的诊断视野。国内有学者报道[10]，超声发现单纯颈淋巴结结核合并钙化征高达55%（52/94）。本组超声显示ASLTB 合并钙化征极少，仅为5%（7/139），考虑与艾滋病患者机体免疫系统严重破坏导致病情进展较快、病变很少进入钙化阶段有关。

②ASLTB 超声表现与病理学改变、血CD4+T 计数下降水平有一定的相关性。表1，2 数据显示，艾滋病患者当血CD4+T 计数下降较少（100～＜200 个/μL）时，机体尚存一定的免疫力，ASLTB 病理学改变以结核肉芽肿为主，淋巴门结构尚存，超声表现为假肾征阳性实性回声（Ⅰ型）。随着病情加重，当AIDS 患者血CD4+T 计数＜100 个/μL 时，超声主要表现为假肾征阴性实性回声，即Ⅱ型（71/103），其次为实液混合回声，即Ⅲ型（27/103），极少表现为Ⅰ型回声（P＜0.001），说明随着血CD4+T 计数的下降，艾滋病患者对结核杆菌的免疫力明显减弱，ASLTB 既有典型的结核肉芽肿又有大片干酪样坏死的病理学改变，导致淋巴门结构完全破坏，超声显示假肾征消失，病情进一步发展可引起组织坏死、结核性脓肿形成，超声介入穿刺活检时应尽可能避开坏死脓肿区域进针，以提高活检取材的成功率。表1 显示大部分病例（89/139）不论是结核肉芽肿还是干酪样坏死的病理改变，超声均表现为实性低回声，内部血流信号稀少，有时很难与淋巴结肿瘤相鉴别，可行超声造影进一步检查，对临床高度怀疑继发淋巴结结核的艾滋病患者有上述超声表现的，应尽早行超声介入穿刺活检以明确诊断。

综上所述，ASLTB 病灶超声表现特征为多部位多发性分布，形态复杂多样，内部大部分为假肾征实性回声，其次实液混合回声，内部血流信号稀少，合并的窦道征指向多变，极少合并钙化征，超声表现与其病理学改变、血CD4+T 计数有一定的相关性，确诊依赖于超声引导穿刺活检。