替格瑞洛对心肌梗死患者介入手术后心室的影响

黄敏江 王启东

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STMEI）是临床上常见的危急重症，多由血栓形成致冠状动脉阻塞引起，其起病急、进展快、致残致死率高，可严重威胁患者的生命健康[1-2]。尽早疏通冠状动脉、恢复心肌血供并预防血栓再形成是治疗的关键[3-4]。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention,PCI）能迅速再通血管，改善心肌血运，已成为治疗STMEI 最有效手段[5]，但PCI 术后易发生支架内血栓、无复流等并发症，故常辅以阿司匹林为基础的二联抗血小板聚集药物治疗[6]。替格瑞洛是一种新型环戊基三唑嘧啶类抗血小板药物，无需经肝脏P450 酶代谢即可直接发挥抗血小板作用，具有起效快、特异性强的特点[7]。本研究就替格瑞洛对接受PCI 术的STEMI患者的心室保护作用进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年11月于茂名市电白区人民医院接受PCI 术的STEMI 患者共计100 例作为研究对象。纳入标准：符合2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）制定的STMEI 诊断标准[8]；冠状动脉造影显示梗死相关动脉TIMI 分级0～1 级。排除标准：凝血功能障碍或出血性疾；合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或肝肾功能不全；对替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林过敏；长期或大剂量使用华法林和双香豆素抗凝药物；研究和随访期间失访和中途退出患者。

1.2 使用药品

替格瑞洛片（阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字J20130020，规格：90 mg）；硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲安万特制药有限公司，批准文号：国药准字H20171237，规格：75 mg/片）；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字H20130340，规格：100 mg/片）；盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H20143290，规格：50 ml∶12.5 mg]；肝素钠注射液（上海上药第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31022053，规格：2 ml∶1000 单位）。

1.3 治疗方法

所有患者均于起病12 h 内接受急诊PCI 术。在动脉造影前观察组给予替格瑞洛片180 mg（口服）+阿司匹林肠溶片100 mg（嚼服），对照组给予硫酸氢氯吡格雷片600 mg（口服）+阿司匹林肠溶片300 mg（嚼服），随后经股动脉或桡动脉行冠状动脉造影，并在梗死部位植入支架，PCI 前静脉推注5000～10 000 IU 肝素钠注射液抗凝，冠状动脉血流恢复后向冠状动脉注射盐酸替罗非班氯化钠注射液10 μg/kg，然后调整盐酸替罗非班氯化钠以0.15 μg/（kg·min）速度静脉滴注24 h。术后继续进行抗血小板聚集治疗，观察组给予替格瑞洛片（90 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林肠溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）；对照组给予硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林肠溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）。

1.4 观察指标

PCI 术后2 h，采用心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级和心肌灌注分级（TMP）判断心肌和冠状动脉血流灌注情况；PCI 术前和术后2 h，分别采外周血10 ml，离心后取血清，采用酶联免疫试剂盒检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）；术后3 d 和4 周，使用心脏彩色多普勒检测左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）；患者出院后以电话和门诊方式随访6 个月，记录其不良心血管事件发生情况。

1.5 统计学分析

使用统计软件SPSS 16.0 进行数据分析，计量资料用±s表示，组间比较用t检验（方差不齐用校正t检验，非正态分布用秩和检验），计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例(%)]

2.2 术后血流恢复情况比较

PCI 术后2 h，观察组TIMI 血流分级、TMP 分级、无复流/慢血流患者比例与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 心肌损伤情况比较

PCI 术前及术后2 h，观察组血浆CK-MB 和cTnI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者术后2 h 血流恢复情况比较

2.4 心室重构情况比较

术后3 d，两组患者LVEDD、LVESD、LVEF 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后4 周，观察组LVEDD、LVESD 均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.5 不良心血管事件发生情况比较

术后随访6 个月，观察组不良心血管事件发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

早期再通血管对于STMEI 患者近期和远期预后均具有重要意义，PCI 是血流重建最直接有效的手段，约90%患者行PCI 后可获得TIMI 三级血流[9]。但有研究表明，单纯行PCI 对STMEI 治疗效果并不理想，易出现无复流或慢血流情况[10]，使心肌细胞不能及时再灌注，一般需在PCI 前后采用抗血小板药物进行辅助治疗，抗血小板效果的好坏直接决定患者冠状动脉血运重建的效果和心脏功能的恢复。

表3 两组患者血浆心肌损伤标志物水平比较(±s)

表3 两组患者血浆心肌损伤标志物水平比较(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组术后2 h 比较，bP＜0.05

组别 例数 CK-MB(IU/L) cTnI(ng/ml) PCI 术前 PCI 术后2 h PCI 术前 PCI 术后2 h 对照组 50 275.52±35.71 341.18±48.90a 91.62±14.26 114.53±17.80a 观察组 50 182.68±27.54b 219.12±33.40ab 55.87±9.75b 69.08±10.32ab

表4 两组患者心室重构指标比较(±s)

表4 两组患者心室重构指标比较(±s)

注：与同组术后3 d 比较，aP＜0.05；与对照组术后2 h 比较，bP＜0.05

组别 例数 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) 术后3 d 术后4 周 术后3 d 术后4 周 术后3 d 术后4 周 对照组 50 47.20±4.32 53.40±5.14a 39.25±4.04 42.92±4.45a 59.25±5.88 58.12±6.54观察组 50 47.92±4.68 48.71±5.02b 38.74±3.91 39.31±4.28b 58.01±5.48 57.31±5.11

表5 两组患者不良心血管事件发生情况比较

小剂量阿司匹林作为预防血栓形成的药物能减少冠状动脉内血栓负荷及支架造成的新生血栓形成。氯吡格雷作为选择性二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，抗血小板作用确切，可明显改善心脏血运，一直是治疗心肌梗死指南推荐用药[11]。然而，CYP2C19基因多态性使其抗血小板效果存在较大个体差异，长期应用氯吡格雷不仅会损伤血小板功能和活性，还可能出现氯吡格雷抵抗（CPGR）现象[12-13]，这些临床缺陷使得开发更加安全有效的新型抗血小板药物变得极为必要。替格瑞洛是一种新型ADP 受体拮抗剂，可快速强效抑制ADP 介导的血小板聚集，其有效性不受肝CYP2C19基因多态性影响，停药后可恢复血小板功能。有研究表明，替格瑞洛进入人体内不需经过P450 酶代谢即可直接发挥作用，起效较氯吡格雷更迅速持久，且其可与P2Y12ADP 受体可逆性结合，对血小板功能活性破坏较小[14-15]。

本研究结果显示，两组患者术后2 h 的TIMI 血流分级、TMP 分级、无复流/慢血流患者比例比较差异均无统计学意义。提示替格瑞洛和氯吡格雷均具有良好的抗血小板效果，有助于PCI 术后心肌恢复血流灌注，这与其抗血小板聚集机制有关。PCI 术前及术后2 h，观察组血浆CK-MB 和cTnI 水平均显著低于对照组，且术后4 周LVEDD、LVESD 均明显小于对照组。说明替格瑞洛可有效保护心肌细胞，减轻术后心室重构，维持心脏功能。其原因可能是替格瑞洛不依赖肝药酶催化，抗血小板聚集起效迅速，从而快速改善PCI 术后血流灌注，进而减轻心肌细胞损伤。患者出院后随访半年，观察组和对照组不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义。提示服用替格瑞洛并未增加心力衰竭、恶性心律失常、心肌梗死等不良事件发生，其用药安全性较高。

综上所述，替格瑞洛联合急诊PCI 治疗STEMI的保护心肌细胞、改善心室功能作用优于氯吡格雷，且未增加心血管不良事件发生风险。但限于研究样本不足，其具体临床价值需进一步探讨。