氨甲环酸不同给药方式对全髋关节置换术患者 术后出血的影响

张 巍 王 鹏 许士超 刘立国 张 力

全髋关节置换术是目前治疗髋部疾病最常用的方法之一，随着人口老龄化趋势加剧及关节外科技术、材料科学的不断发展，行全髋关节置换术患者逐年上升[1]。相关调查数据显示，在我国每年约有20 万无菌性股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等髋关节疾病患者需接受全髋关节置换术，但髋关节置换术出血量多使其应用受到一定限制[2]。研究数据显示，全髋关节置换术出血量最高可超过1000 ml，输血率高达30%～60%[3]。氨甲环酸一种纤溶酶原抑制剂，可通过与纤溶酶及纤溶酶原上的纤维蛋白结合点竞争性结合而抑制纤溶起到止血作用[4]。目前对于全髋关节置换术中氨甲环酸给药方式尚无统一标准，静脉滴注氨甲环酸可有效减少显性失血量，在关节腔内局部注射可降低引流量，而对于静脉给药联合局部用药已有研究证实可明显提高疗效，且不增加不良反应[5]。但对于联合用药有学者主张在静脉滴注基础上加以术中喷洒及关节囊缝合前注射[6]，另有研究者则在静脉滴注基础加以关节囊缝合前注射[7]。目前对于上述两种给药方式的比较未见研究报道，理论上不适量地使用氨甲环酸可过度抑制纤溶导致血栓形成，因此有必要对两种给药方式的疗效及并发症发生情况进行探究。笔者就不同给药方式氨甲环酸对全髋关节置换术术后出血的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年7月于盘锦市中心医院骨四科行全髋关节置换术的94 例患者作为研究对象。病例纳入标准：首次接受单侧人工全髋关节置换术；神志清醒，智力正常，可与医护人员进行正常交流；均签署了知情同意书。排除标准：凝血功能障碍；出血性疾病；对本研究药物过敏；感染性疾病；肝肾功能异常。

采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组47 例。对照组男24 例，女23 例；患病部位：左侧25 例，右侧22 例；年龄53～67 岁，平均（62.09±3.17）岁；体重指数（BMI）为19.82～25.18 kg/m2，平均（22.08±2.04）kg/m2。观察组男22 例，女25 例；患病部位：左侧29 例，右侧18 例；年龄51～65 岁，平均（62.44±3.29）岁；BMI 为19.71～25.40 kg/m2，平均（22.15±2.33）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员采用后外侧入路进行全髋关节置换术，采用椎管内麻醉或全身麻醉，采用施乐辉有限公司提供的生物型假体。对照组在麻醉开始前10 min 给予氨甲环酸注射液（广州白云山天心制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20056987，规格：10 ml∶1.0 g）10 mg/kg 以0.9%氯化钠注射液150 ml 溶解后静脉滴注；术中将1 g 氨甲环酸溶于0.9%氯化钠注射液40 ml 中，在切口关闭前注入关节腔，并放置引流管，将引流管夹闭3 h 后开放。观察组术前给药方式同对照组，术中将3 g 氨甲环酸用0.9%氯化钠注射液120 ml 后分成三等份，在安装髋臼假体前以纱布蘸取氨甲环酸溶液填塞髋臼侧壁，5 min 后取出，安装假体，股骨侧扩髓后蘸取氨甲环酸溶液填入髓腔，持续5 min 后取出纱布安装假体，剩余40 ml于切口关闭前注入关节腔，放置引流管并将引流管夹闭3 h 后开放。精确记录两组患者术中出血量，术后第2 天拔出引流管并记录引流量。所有患者术后8 h 开始口服利伐沙班每天10 mg，至术后35 d。术后第2 天晨查血常规、血凝。当血红蛋白低于70 g/L、红细胞压积（HCT）低于25%，或血红蛋白为70～90 g/L 合并呼吸费力、心率过快等症状时予以输同型滤白红细胞悬液。术后第5 天复查下肢深静脉超声排除下肢深静脉血栓形成。患者出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺栓塞症状则查肺动脉CT 血管造影（CTA）排除肺栓塞。

1.3 观察指标

比较两组患者显性失血量、隐性失血量、输血量、凝血功能、深静脉血栓及肺栓塞发生情况。显性失血量=术中出血量+术后总引流量；隐性失血量=（术前血红蛋白值－术后血红蛋白最低值）－（显性失血量+自体血回输量+异体血输血量），10 g/L 血红蛋白值相当于400 ml 出血；凝血功能：比较两组患者凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间；记录深静脉血栓及肺栓塞发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 显性失血量、隐性失血量、输血量比较

两组患者显性失血量、隐性失血量、输血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者显性失血量、隐性失血量、输血量 比较(ml,±s)

表1 两组患者显性失血量、隐性失血量、输血量 比较(ml,±s)

组别 例数 显性失血量 隐性失血量 输血量 对照组 47 863.19±89.50 289.68±31.17 318.29±28.16观察组 47 855.82±86.13 284.10±33.29 320.74±31.55 t 值 0.407 0.839 -0.397 P 值 0.685 0.404 0.692

2.2 手术前后凝血功能比较

术后两组患者凝血酶原时间与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组患者部分活化凝血酶原时间与术前比较均明显升高（均P＜0.05），但两组患者术前术后凝血酶原时间及部分活化凝血酶原时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后凝血功能比较(s,±s)

表2 两组患者手术前后凝血功能比较(s,±s)

组别 例数 术前 术后 术前 术后凝血酶原时间 部分活化凝血酶原时间对照组 47 10.94±1.85 11.07±1.91 33.26±3.58 41.86±4.02观察组 47 10.81±1.89 11.13±2.04 33.19±3.26 41.93±3.89 t 值 0.337 -0.147 0.099 -0.086 P 值 0.737 0.442 0.921 0.932

2.3 深静脉血栓及肺栓塞发生情况比较

观察组患者深静脉血栓及肺栓塞发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者深静脉血栓及肺栓塞发生情况比较[例(%)]

3 讨论

全髋关节置换术为临床上最常见的关节置换术，因手术暴露、股骨扩髓等可促进纤维蛋白溶解，使得术中、术后容易出血。全髋关节置换术后失血主要有两方面原因，一是手术过程中将肌肉切段、扩髓等手术操作可导致大量显性失血，另外术中红细胞破裂可造成溶血，组织间隙渗出也是隐性出血的重要原因。氨甲环酸结构与赖氨酸相似，可竞争性地与纤溶酶原上的赖氨酸结合位点结合而抑制纤维蛋白降解，且氨甲环酸与赖氨酸相比于纤溶酶原结合亲和力更高，因而具有较强的抗纤溶作用[8]。氨甲环酸因纤溶酶抑制作用较强，能强烈抑制纤溶酶所引起的显微蛋白分解，降低纤溶系统活性而达到局部止血、减少出血作用。

研究表明，全髋关节置换术中氨甲环酸静脉联合局部给药同时具备了静脉给药及局部给药的优势，可明显降低患者术中出血量，还可减少全身纤溶反应而减少围术期出血量，且不会增加不良反应发生率[9-10]。但对于联合术中联合用药方式及剂量未见相关研究报道。本研究结果表明，不同氨甲环酸联合用药方案患者显性失血量、隐性失血量、输血量、凝血功能、深静脉血栓及肺栓塞发生情况比较差异均无统计学意义。提示两种方法疗效与安全性相当。术前静脉给药可有效降低全身纤溶反应，减少围术期出血量，局部应用时氨甲环酸可在局部伤口活动性出血点起作用而增加纤维蛋白凝血块的稳定性，有效降低受损组织表面血液丢失量，降低隐性出血量，联合用药同时具备了两种给药方式的优势。而观察组与对照组相比给药剂量明显增加，虽然本研究并未显示二者并发症发生率方面的差异，但从理论上来说氨甲环酸使用量增加会过度抑制纤溶而增加血栓发生风险[11]。本研究中，观察组与对照组相比更注重在手术过程中对伤口局部喷洒药物进行止血，但手术期间的出血主要是因手术过程中血管破裂出血所致，纤维蛋白溶解导致的出血较少，因此即使观察组在手术过程中强调对局部进行止血，其止血效果与对照组相比并未体现出明显的优势之处。

综上所述，全髋关节置换术中增加氨甲环酸局部给药剂量对显性失血量、隐性失血量、输血量、凝血功能、静脉血栓及肺栓塞发生情况均无显著影响。