南京市分级诊疗制度建设的难点与对策研究 ——基于患者调查的实证分析※

刘 静 彭至强 王欣恬 陈 蕾 龙 涛 李 勇

2015年4月出台的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》指出我国要逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗模式[1]，在同年9月发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》强调以基层为重点，完善分级诊疗制度体系和健全分级诊疗保障机制[2]。构建和推行分级诊疗制度是解决我国医疗资源配置失衡问题的必经之路。南京市作为我国综合医疗整改试点之一，已通 过医联体和家庭医师制度等模式开展分级诊疗工作。

就目前的学术研究成果而言，尚未有针对南京市分级诊疗制度构建难点的研究。本研究以南京市现有的分级诊疗体系为研究对象，在当前医疗卫生环境下，从患者角度分析南京市分级诊疗制度开展过程中存在的问题，并提出完善分级诊疗体系的具体措施，以为今后我国其他省市开展分级诊疗工作提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以南京市各级医疗机构患者为调查对象，依据分层抽样原则，于2018年8月25日至9月2日进行为期1 周的问卷调研，在南京市27 家三级医院中随机抽取3 家，发放206 份问卷，64 家二级医院中随机抽取6 家，发放203 份问卷，108 家社区卫生服务中心中随机抽取11 家，发放199 份问卷。共20 家医疗机构作为调研单位，共发放608 份问卷。

1.2 调查方法

对各级医疗机构的就诊患者随机进行问卷调查，调查的主要内容包括患者基本信息、就诊情况、转诊意向、对基层医院承担康复治疗的态度、家庭医师签约情况以及分级诊疗制度认知情况等。

1.3 统计学分析

运用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

发放的608 份问卷中，有效问卷557 份，问卷的有效回收率为91.61%。被调查患者中，女性占56.55%。年龄结构呈纺锤形，20～49 岁患者411 例，占73.79%。中专及以上学历患者455 例，占81.69%，298 例患者家庭年收入在8 万元以下，占53.50%。432 例患者购买了城镇医疗保险，占77.56%，81 例购买农村合作医疗保险，仅占14.54%，剩余少部分患者购买商业保险或未购买任何医疗保险。见表1。

2.2 患者就诊情况

在就诊方面，376 例患者本次就诊是通过人工挂号，占67.50%，86 例是通过医院自助终端设备挂号，占15.44%。404 例患者首诊医院为样本医院，占72.53%；剩余153 例非样本医院首诊患者中，43 例首诊医院为基层医院，占28.10%。非样本医院首诊的患者不在首诊医院继续就医的主要原因为希望进一步确诊疾病、首诊医院医师技术水平低和收费高等，患者文化程度和家庭年收入水平对此问题影响显著（P=0.006 和0.005）。见表2、3。

表1 557 例患者基本信息

在自感所患疾病较轻时，仍有261 例患者会选择前往二、三级医院，占46.86%，患者家庭年收入水平对其影响显著（P=0.000），见表4。在自感所患疾病较重时，533 例患者选择前往二、三级医院进行首诊治疗，占95.69%。研究影响患者选择医院的因素（多选题）中，388 例选择“距离近”，占69.66%；132 例选择“医生技术水平”和116 例选择“医疗设备和药品”，各占23.70%和20.83%。

2.3 转诊意愿情况

面对转诊问题时，457 例患者表示愿意在病情需要时通过基层医院转诊至上级医院，占82.05%，而在面对“若基层医院各方面能力加强，对于三甲医院取消普通门诊，您的意见”的基层首诊问题时，323 例表示不赞同，占57.99%。对有转诊经历的226 例患者询问在转诊中遇到的问题（多选题）时，88 例表示在转院后需重复检查，占38.94%；70 例表示存在重新挂号，占30.97%；44 例表示医院手续办理困难，占19.47%。

2.4 对基层医院承担康复治疗的态度

对于“基层医院能否承担患者康复治疗”问题，239 例患者认为可以承担患者康复治疗，占42.91%；185 例认为不可以，占33.21%。究其原因主要是基层医院存在“基层医师技术水平有限”“医疗设备和药品不齐全”和“医疗卫生条件差”等问题，其余患者表示不知道基层医院是否能承担康复治疗。

2.5 家庭医师签约情况

对于“您是否知道家庭医师”问题，患者的年收入和年龄对其有显著性影响（P=0.012、0.001），见表5、6。患者中223 例表示不知道家庭医师，占40.04%。虽有52%以上患者知道家庭医师，但仅有21 例患者签约了家庭医生，签约率为3.77%，签约患者中只有10 例表示家庭医师曾在本次就诊前为其提供过预约挂号和基本治疗服务，家庭医师在平常生活中主要提供健康咨询、随访体检和慢性疾病管理等服务。

向未签约家庭医师的536 例被调查者询问关于“您觉得是否有必要有一名家庭医师为您办理就诊、提供咨询建议及基本治疗服务”问题时，仍有295 例患者认为没必要签约家庭医师，占55.04%，家庭年收入水平对此问题具有显著性影响（P=0.006），见表7。

表2 不同学历患者不在第一家医疗机构继续看病的原因比较[例(%)]

表3 不同家庭年收入患者不在第一家医疗机构继续看病的原因比较[例(%)]

表4 不同家庭年收入患者自感病情较轻时选择前往医院类型比较[例(%)]

表5 不同家庭年收入患者对家庭医师知晓及签约情况比较[例(%)]

表6 不同年龄患者对家庭医师知晓及签约情况比较[例(%)]

表7 不同家庭年收入患者对家庭医师必要性的 比较[例(%)]

2.6 分级诊疗宣传情况

被调查者中仅有179 例患者接受过分级诊疗制度的相关宣传，分级诊疗知晓率为32.14%，且其接受分级诊疗宣传的渠道比较集中，87 例是通过看报纸、新闻，占48.60%，82 例通过社区或医院宣传，占45.81%。

3 讨论

3.1 患者普遍存在对基层医院的不信任感

患者认为基层医院的医师技术水平有限和医疗设备落后等偏见观念普遍存在，尤其是家庭年收入较高的患者对基层医院偏见意识表现最强，虽然家庭年收入水平较低患者偏向选择基层医院进行初步诊治，但在疾病后续治疗阶段，大部分患者为了进一步确诊疾病则出现转换医院的现象，对基层医院的诊断结果无充分信任感。患者普遍接受在病情需要向上转至二、三级医院进行疾病诊治，而不愿接受向下转至基层医院进行康复治疗，尤其是患有心血管疾病、肿瘤等重大疾病的患者，即使是签约家庭医师的患者在转换医院时，大部分没有经过家庭医师根据病情需要来办理相应的转院手续，而是直接自行前往二、三级医院进行诊治。并且患者对三级医院取消门诊表示担忧，看病就医过度依赖二、三级医院，存在着对基层医院各方面处于落后状态的偏见意识，暴露了患者对基层医院的不信任感依旧在延续。

3.2 患者基层首诊的观念不强

目前，仍有大量患者不论患何种程度的疾病，普遍优先选择二、三级医院进行初步诊治。在实际就诊中，“医院距离近”是影响患者优先选择医院就诊的一个重要因素，并且家庭年收入水平越高的患者优先选择基层医院进行初步诊断和治疗的可能性就越低，在家庭年收入较低患者中，有部分患者考虑到医院收费低等因素选择到基层医院就医诊治。患者基层首诊的观念不强，并且看重基层医院医师的技术水平、医疗设备和药品齐全度等方面，若基层医院的这些条件不能够得到改善或达不到患者的要求，那么想让患者建立基层首诊的就医观念就很难实现。

3.3 基层医院基础设施建设不完善，难以承担康复治疗

基层医院基础设施建设不完善，致使患者在基层医院做了常规检查后（如血检、尿检、B 型超声等），转诊至二、三级医院后，大部分患者均遇到过重新挂号和重新检查等问题，这些问题的存在不但浪费医院的医疗资源，还耗费患者大量的时间。此外，三级医院目前承担了过多的康复治疗任务，使其医疗资源供不应求，而基层医院和二级医院由于医师技术水平、医疗设备和药品齐全度等问题，难以承担康复治疗，导致很多用于康复治疗的病床处于闲置状态，降低了各级医院医疗资源的有效利用率，如病床有效利用率、周转率等，这严重偏离了三级医院在分级诊疗中的中心服务目标。

3.4 家庭医师知晓率有所提高但签约率低

家庭医师签约制度在南京市的推广程度有所提高，但患者的签约率极低。了解家庭医师签约制度的人群大都集中在青年人和中年人中，而老年人、妇女和儿童作为家庭医师签约的重点对象却对家庭医师签约制度并不了解。在知道家庭医师患者中，却只有极少部分人签约了家庭医师。签约家庭医师是一项需要收费的服务，家庭年收入水平越高的患者更有意愿签约一名家庭医师为其提供基本的医疗服务，而家庭年收入低的患者这种签约意愿低，家庭医师签约制度的实施需要重点考虑家庭年收入较低的人群。

3.5 家庭医师技术水平有限及服务不到位

大部分签约的家庭医师并没有定期为患者提供基本医疗服务，患者对家庭医师的服务存在不满意现象。目前，签约制度主要是患者与基层医师签约，并通过签约医师与三级大医院进行对接。然而基层医院医师的准入标准不高，并且其收入较低，大量的医学人才涌入大医院，致使基层医院医师的技术水平有限，对一些重大疾病的诊断和承担患者的康复治疗存在一定困难。而签约的部分患者对家庭医师的技术水平持有怀疑态度，并表示其提供的医疗服务不到位，致使很多患者即使已签约家庭医师，但不去家庭医师处进行初步诊治，而直接前往二、三级医院就诊。

3.6 分级诊疗宣传不到位

目前，南京市分级诊疗制度的宣传对象仅集中在社区市民或医院的患者，却忽略了对各高校学生宣传分级诊疗相关内容，导致很多高校的学生不了解南京市实施的分级诊疗制度，并且宣传渠道仅集中在新闻、报纸或政府宣传等一些传统媒体上，致使一些不常看新闻、报纸和学历水平不高的市民不能及时了解南京市在医疗卫生体制方面的改革和分级诊疗制度。

4 国外可借鉴经验

国外很多发达国家很早就开始推行分级诊疗制度，目前部分国家已经形成较为成熟的分级诊疗体系，关于较好的国外分级诊疗具体实施如下。

4.1 英国家庭医师制度

英国实行家庭医师制度是以法律形式规定就医流程，家庭医师充当英国居民健康的“守门人”和“筛选者”，规定英国居民必须签约一名家庭医师，签约服务步骤通常是预约-诊断-治疗（开处方）-复诊[3]；患者在转诊时，只有经过签约的医师同意并拿到家庭医师签发的转诊单据，才可以到相应的专科医院治疗，患者后续的康复治疗又会被转回至家庭医师处。

4.2 日本三级医疗圈

日本主要建立三级医疗圈，三级医院分别为家庭医生或社区医院（门诊服务）、基干医院（住院服务）和区域中心医院（高精尖的住院服务），其中后两级医院对患者不提供基层医院的基本医疗服务，如门诊。日本医疗机构主要划分为医院、一般诊疗所和牙科诊疗所，其中医院按等级和功能又被进一步划分为特定机能医院、地域医疗支援医院、中小型医院、疗养型医院、精神病医院以及结核病医院等[4]。

4.3 德国医疗保险支付体系

德国主要实行“第三方支付”的医疗保险制度，并强制全民参保，对于在社区医院就诊的病情较轻的患者费用由该医院全部承担。若患者没有经过社区医院转诊就直接到大医院或专科医院就诊，患者就必须自付全额医疗费用；若基层医院的医生将能在社区治疗的患者转到大医院或专科医院进行诊治，那么保险公司会对该社区医院的医生进行降级处理或者减少拨款的处理[5]。对门诊医生按项目收费，对医院主要采用按诊断相关分组收费，对住院实行按病种付费，社会保险坚守“第三方责任”，采用G-DRGs 支付体系[6]，增加医疗费用的透明度并控制医疗费用，如缩短住院时间以及控制住院费用的效果。

4.4 澳大利亚全科医生培养和薪酬绩效激励制度

澳大利亚全科医生培养主要分为四个阶段：1）4～6年的在校教育培养，学习掌握全科医学基本知识；2）1年的医院实习教育和住院医生的培训；3）进行专业学会和专业培训机构的职业培训，在区域全科医学培训中心培训3～4年[7]；4）全科医生若需行医就得接受继续医学教育，并且要通过所学专业学会的评估和审核。全科医生的考核是由专门设立的医生协会负责，如澳大利亚皇家全科医生学会（RACGP）通过《2013 质量保障和持续职业发展项目》来督促和保障全科医生参与高水平教育活动[8]，政府通过定向招生、安置补助、培训补助等措施激励全科医生开展预防服务和人群健康促进工作[9]。

5 建议

5.1 加强基层医院基础设施建设

改善基层医院落后现状是推进分级诊疗制度实施的关键，若患者对基层医院医师的技术水平、药品齐全程度、医疗仪器设备先进水平以及医院环境的卫生等持怀疑态度，会增加分级诊疗制度实施的难度。因此，利用互联网平台，在基层医院和三医院之间建立交流合作，实现各级医院之间信息资源和设备资源的共享，落实各级医院实现电子病历、患者信息在各级医院之间共享。另外，应加强区域卫生规划，优化基层医疗机构的基础医疗设备，改善基层医院的医疗卫生条件和提升其医务人员的服务质量，使基层医院能够检测各类疾病，减少重复挂号和检查所带来的医疗资源和患者时间浪费，并且有条件的基层医院可以适当增加较高端服务来满足部分高收入人群的需求，如理疗服务等。

5.2 加强分级诊疗制度宣传，改变市民就医观念

实施分级诊疗制度是要实现医疗资源在医院间合理配置，解决目前南京市普遍存在的“看病难、看病贵”问题，其中首当其冲的就是实现基层医院首诊，大力鼓励患者到基层就医，二、三级医院规定接受患者的病种，凡是不属于规定疾病患者，二、三级医院不予接受或提高收费标准，对于新建的基层医院可以设置在距离社区较近位置，以促进患者至基层医院就医，使患者逐步树立小病在基层医院医治，大病到二、三级医院医治，康复治疗则转回基层医院的就医观念。另外，政府应强化各社区和医院对市民的宣传职责，不仅需要通过互联网方式的线下宣传，更需要贴近生活地进行实地宣传，定期在社区和医院开展宣传活动或讲座，使市民能够积极配合本市的分级诊疗制度的实施，以改善市民对基层医院的态度；其次，也可以和南京市各高校、企业合作，在各高校和企业举办相关讲座，推进分级诊疗制度的实施。

5.3 强调全民参保，使医疗保险和各级医院挂钩，并适当调整报销比例

为促进基层首诊制度落实，建议全民参保，适当增加政府医疗保险财政投入，扩大可报销药品种类，并要求保险公司和各级医院合作，以实现医疗保险和各级医院挂钩。提高患者在基层医院的就诊报销比例，可以适当减少不按照基层首诊、双向转诊原则就诊，患者不经过基层医院而直接到二、三级医院就诊的医疗保险报销比例，或不给予医疗保险报销。此外，还要加强商业医疗保险的管理，规范医药市场以遏制恶性竞争，使商业保险合理地引导市民选择分级诊疗。

5.4 提高基层医师准入门槛和薪资福利待遇

政府要加大对基层医院的财政投入，加强基层医疗机构医护人员的培训，基层医院医师可定期至三级医院进行培训学习或三级医院医师委派至基层医院进行指导学习，建立互联网平台实现基层医院和三级医院线上学习交流，在聘用基层医师时提高准入门槛，并设置考核标准定期筛除不合格医师，通过提高基层医师薪资福利待遇及提供优惠政策来引导和鼓励高学历医学人才前往基层医院服务，落实医师至基层医院就职，缩小基层医师的缺口，冲破南京市医疗联合体内部医师执业地点的壁垒，建立健全基层进修和晋升体系，真正让基层医院留住人才、用好人才、开放人才和培养人才。同时，还要加强基层机构的人员管理教育，增强其责任感和改善服务态度，以增加患者信任感、归属感，让他们更倾向于选择基层、回归基层。

5.5 普及家庭医师签约制度，合理调整签约价格

加强家庭医师签约制度的宣传，重点宣传该制度能够给他们带来的好处、便利以及健康生活的改变，重点签约有老人、儿童和孕妇的家庭，对于患有慢性疾病或重大疾病的患者给予定期检查和基本医疗服务。同时，要增加家庭医生的数量，每位家庭医生可以限定服务家庭数量，以保障提供的服务质量和减轻医生负担，使家庭医生更加职业化、规范化，各级医院还可设置专门的监督部门和投诉部门，监督签约医生定期为患者提供基本医疗服务，患者可以向医院投诉未按要求服务患者的家庭医生，医院对其进行相应的惩罚。另外，可以根据市民家庭收入水平，合理地调整签约家庭医生的价格，减少居民在家庭医生签约费用上的负担，让各收入人群都能用的起家庭医生，这样才有利于家庭医生签约制度在分级诊疗制度中发挥重要的作用。