贝那鲁肽治疗中国2型糖尿病预算影响分析

宣建伟 杨 帆

2 型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM）是一种因为胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗而引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱疾病。不利的子宫内环境、遗传缺陷、肥胖、不良生活习惯等都是导致T2DM的风险因素[1-6]。在中国，T2DM 的患病率从1980年的0.67%升至2017年的10.9%，未明确诊断的T2DM更是高达63%[7]，已成为影响我国人民健康的主要公共卫生问题。T2DM 也给患者带来了沉重的经济负担，随着病程进展和病情加重，医疗费用也会增高，使糖尿病并发症种类增多，所需要的检查项目、药品种类和费用也会随之增高，有研究表明糖尿病直接医疗费用在慢性疾病中高居第2 位[8]。

T2DM 的药物治疗包括口服降糖药物、GLP-1受体激动剂、胰岛素等。其中，GLP-1 受体激动剂通过激动GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用，以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素的分泌，并能通过延缓胃排空，抑制食欲中枢来减少进食量[9-11]。GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖，并具有显著降低体重和改善血压、血脂的作用。临床研究结果显示，口服降糖药物治疗失效后可加用GLP-1 受体激动剂，治疗有效。

目前，国内已上市的GLP-1 受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽[12-15]。其中，贝那鲁肽注射液（谊生泰®）为国产原研GLP-1 受体激动剂，是一种具有与内源性GLP-1 相同的氨基酸序列的降糖药物，属于“餐时GLP-1”。其给药方式贴合人体自身GLP-1 的分泌，能够有效降低血糖，尤其是餐后血糖，而控制餐后血糖被证明对亚洲人群糖化血红蛋白达标贡献更大；同时餐时GLP-1 能够更加显著延缓胃排空，降低体重[16]。

目前中国缺乏贝那鲁肽相关的卫生经济学研究，尤其是其纳入医疗保险（以下简称“医保”）目录后的基金可负担性。本研究的目的是站在医保的角度，综合评估贝那鲁肽纳入医保后，对医保基金可能带来的预算影响，为政策决策者提供参考。

1 资料与方法

1.1 预算影响模型概况

本研究从医保支付方角度出发，使用Excel 构建预算影响模型，比较贝那鲁肽纳入医保报销后对医保基金的预算影响。模型以2019年为基线年，研究时限为5年（2019—2023年，假设2020年为纳入医保后第1年）。

模型分别模拟贝那鲁肽不进入医保和进入医保后的市场份额，并计算二者医保支出费用的差值，预算影响模型结构详见图1。本研究只考虑直接医疗成本，模型中直接医疗成本包括药品费用和不良反应治疗费用。

1.2 确定目标人群

本研究对贝那鲁肽治疗T2DM 进行预算影响分析，目标人群为中国接受治疗的T2DM 患者。

本研究人口数据基于2016年全国20～79 岁人口总数，参保人口按95%的比例计算，医保人口增长率为 0.5%。根据发表文献，糖尿病患病率为10.9%。根据医保覆盖人数，糖尿病患病率，T2DM所占比例93.7%以及糖尿病诊断率46.4%，治疗率70%，可估算出2016年T2DM 患者接受治疗的人数；再根据参保人口增长率，可估算出2019年T2DM 患者接受治疗的人数，目标人群识别逻辑详见图2。2019—2023年目标T2DM 患者人数详见表1。

1.3 不同情境市场份额变化

贝那鲁肽为GLP-1 类药物，目前市场上常见的GLP-1 类药物包括利拉鲁肽和艾塞那肽，本研究中BIA 模型涉及的GLP-1 类疗法即为这三种药物，利拉鲁肽及艾塞那肽均已纳入国家或目标省市医保目录，因此本研究中考虑的几种情境即为贝那鲁肽代替这两种已在目录内的药品时对基金的影响。目前，同类产品利拉鲁肽已进入全国医保目录，本研究中根据每种GLP-1 类药品的市场份额变动情况考虑三种不同情境，情境一：考虑贝那鲁肽进入全国医保目录后代替利拉鲁肽市场份额对医保基金的影响；情境二：从已纳入艾塞那肽进入医保目录的11 省市医保支付者角度出发，考虑此时也纳入贝那鲁肽对该11 省市医保基金的影响；情境三：考虑艾塞那肽已纳入国家医保目录，此时测算贝那鲁肽纳入医保后对全国医保基金的影响。

表1 2019—2023年目标人群的人数

图1 预算影响分析模型结构

图2 目标人群识别逻辑

根据IQVIA 疾病分析数据，目前GLP-1 类药物市场份额约为1%，近年来GLP-1 类药物在T2DM 的药物治疗中所占的份额越来越高，模型中假设GLP-1类药物以每年20%的增长率增长，因此2019—2023年GLP-1 类药物占糖尿病药物总体市场份额分别为1%、1.2%、1.44%、1.728%、2.074%。在GLP-1 类药品的市场份额中，2018年不同药品的市场占比情况从中国医药工业信息中心网中获取，贝那鲁肽、利拉鲁肽、艾塞那肽三种药品所占比例分别为1%、69%、30%，因此本研究中GLP-1 类药物每年增长的20%市场份额中，认为三种GLP-1 类药品贡献的市场份额比例仍然按照各自1%、69%、30%的比例进行计算。

市场份额的测算中，除GLP-1 类药物的自然增长外，还有贝那鲁肽纳入医保后因政策原因导致市场份额的增长，这种增长主要来源于代替其他两种同类产品的市场份额，目前由于利拉鲁肽已进入国家医保目录，患者可以报销，贝那鲁肽进入国家医保目录对利拉鲁肽的替代作用较小。因此经与企业沟通，本研究假设贝那鲁肽纳入医保后增长的市场份额的30%来源于利拉鲁肽，70%来源于艾塞那肽。模型中设置的页面为用户友好界面，模型使用者可以根据需要调整参数，若有更好的数据支持，可在模型中更改这一数据。

假设贝那鲁肽纳入医保，企业根据以往贝那鲁肽的市场表现及预测数据假设进入医保后贝那鲁肽市场份额2019—2023年增长到占GLP-1 类市场份额的1%、5%、10%、13%和16%。根据以往其他产品纳入医保目录后的市场表现数据同样推测贝那鲁肽，假设贝那鲁肽进入医保后第1年市场份额增长50%，随后每年增长20%，因此2020年贝那鲁肽市场份额增长到占糖尿病药物总体市场份额的0.015%；与纳入医保前相比增长0.003%的市场份额的30%来源于利拉鲁肽，70%来源于艾塞那肽，因此纳入医保后这两种药品的市场份额下降到0.827%、0.358%，其他年份数据计算方法同理。

的确，二乐的聪明和机智有好几次都让古意起了疑心。有一次，当我照常把二乐抱上餐桌吃饭时，他就颇不以为然地皱着眉头说：“古乐，我觉得你并不适合长期同一只狗生活在一起。”

根据上述情况与仁会公司的沟通及数据假设，三种GLP-1 类药品在2019—2023年贝那鲁肽纳入医保前/后的市场份额变动情况见表2。不同情境的划分对贝那鲁肽进入医保前后占总体糖尿病药物的市场份额无影响。

1.4 成本数据

模型中的成本数据包括药品费用和不良反应治疗费用，采用的三种药品价格分别为利拉鲁肽价格为纳入医保后的价格，由企业提供，其余两药品价格来源于中标数据网各省级药品集中采购产生的平均中标价。日均剂量为贝那鲁肽、利拉鲁肽的临床实际使用剂量而非说明书推荐剂量，由于文献检索中未查询到艾塞那肽的实际使用剂量，因此本研究中仅贝那鲁肽、利拉鲁肽剂量为临床实际使用剂量。贝那鲁肽日均剂量由企业实际销售数据获得，利拉鲁肽实际使用剂量数据来源于利拉鲁肽临床研究协作组发表的一项多中心临床研究[17]，根据艾塞那肽药品说明书，艾塞那肽的日均使用剂量为20 μg/d，结合三种药品的单价，日均成本见表3。

不良反应治疗费用通过专家访谈、医院信息系统查询和文献检索获得，恶心、头晕、乏力、食欲下降、紧张感、多汗症不需额外治疗，治疗成本为0 元；呕吐、腹泻、头痛、鼻咽炎、消化不良、上呼吸道感染、便秘、背痛、胃食管反流病的治疗成本通过专家访谈、医院信息系统查询获得。专家访问前事先设计好问卷，联系相关专家填写问卷获得治疗成本；由医院信息系统的查询方法为：通过医院电子信息系统首先查询使用目标三种药品的患者，查看病历检索发生需要查询的不良反应患者处理过程，并记录处理成本。轻中度和重度低血糖治疗费用来源于文献检索。不良反应治疗单位成本见表4[18-22]。

体重变化也是影响治疗费用变化的重要因素，一项国外的研究显示，在T2DM 患者中体重变化与治疗费用之间存在一定的关系，研究结果表明体重每变化1%，治疗费用变化3.1%[23]。使用利拉鲁肽患者体重下降幅度数据来源于SCALE 临床试验[24]，使用艾塞那肽患者体重下降幅度来源于国家食品药品监督管理总局（FDA）批准艾塞那肽说明书，体重下降幅度与治疗费用变化幅度见表5。

表2 贝那鲁肽纳入医保前/后市场份额(%,占糖尿病药物总体市场份额)

表3 贝那鲁肽、利拉鲁肽和艾塞那肽的药品日均成本

表4 不良反应治疗单位成本

表5 体重变化幅度及导致治疗费用变化幅度(%)

根据表4与表5提供的日均药品花费与各种不良反应成本数据，三种药品治疗T2DM 的年均药品总费用见表6。

2 结果

根据贝那鲁肽、利拉鲁肽和艾塞那肽的治疗成本及贝那鲁肽纳入医保后市场份额的变动，预测5年中贝那鲁肽用量增加对医保基金的影响。表7-9 可以看出2019—2023年三种情境下贝那鲁肽药品费用、替代药品费用、贝那鲁肽不良反应费用、替代药品不良反应费用以及年度总预算的影响。

表6 贝那鲁肽、利拉鲁肽和艾塞那肽三种药品 总治疗费用(元)

2.1 情境一

2.2 情境二

目前同类GLP-1 类产品艾塞那肽已纳入11 省市医保目录，情境二仅从该11 省市医保支付者角度考虑纳入贝那鲁肽将会带来的预算影响，贝那鲁肽药品费用2020—2023年分别增加约为2.3 千万、5.6 千万、8.9 千万、1.3 亿元，综合贝那鲁肽纳入医保后代替的其他两种GLP-1 类药品费用、增加的不良反应花费可得出贝那鲁肽总预算影响2020—2023年分别节省约1.6 千万、5.0 千万、8.2 千万、1.3 亿元。（详见表8、图4）。

2.3 情境三

考虑糖尿病药物市场环境存在变动，情境三中增加了艾塞那肽纳入国家医保目录的假设，这种情况也是在未来的时间里很可能会出现的情况。因此在这种情境下，贝那鲁肽药品费用2020—2023年分别增加约为7.1 千万、1.7 亿、2.7 亿、4.0 亿元，综合贝那鲁肽纳入医保后代替的其他两种GLP-1 类药品费用、增加的不良反应花费可得出贝那鲁肽总预算影响2020—2023年分别节省约4.8 千万、1.5 亿、2.5 亿、3.8 亿元。（详见表9、图5）。

表7 2019—2023年度总预算影响(元)

图3 2019—2023年度总预算影响(元)

表8 2019—2023年度总预算影响(元)

图4 2019—2023年度总预算影响(元)

表9 2019—2023年度总预算影响(元)

图5 2019—2023年度总预算影响(元)

3 讨论与结论

本研究通过BIA 模型的构建，综合评估贝那鲁肽纳入医保后，在三种情境下：1）假设贝那鲁肽进入医保后且代替目录内同类产品使用情况；2）同类产品艾塞那肽已进入11 省市医保目录，从该11 省市付费者角度评价；3）假设艾塞那肽进入全国医保报销目录。对医保基金的预算影响。贝那鲁肽纳入医保后，若能替代所有原来接受利拉鲁肽治疗的市场份额，则会节省1.7 亿～4.7 亿元医保基金。在艾塞那肽已纳入省级医保目录的11 省份，替代其余两者部分份额可节约该11 省0.16 亿～1.3 亿元医保基金；由于糖尿病药物市场变动较大，考虑未来可能艾塞那肽进入国家医保目录的情况，此时贝那鲁肽进入国家医保目录，将会节省医保基金0.48 亿～3.8 亿元。

本研究中贝那鲁肽纳入医保报销目录对医保基金的冲击将增加的贝那鲁肽药品费用、对其他同类产品的替代费用以及节省的不良反应费用分开计算，以图表形式展示，对付费者来说可以清晰看出新型药品的纳入对医保基金影响的不同费用构成。

文献查询未检索到糖尿病的就诊率和治疗率数据，因此本研究在计算接受治疗的T2DM 人数时，该数据均为根据专家意见的最佳估计，模型中此数据设置为可调节数据以供进一步提高测算精准度，本研究中均选择治疗率为70%，真实世界中糖尿病的药物治疗率很可能会超过70%，此时本研究假设情境中节省的预算基金会更多。

本研究的局限性是不良反应治疗费用数据大部分来自于专家调研结果，样本量较小，另有一部分数据来源于文献检索，因数据未更新可能与当前价格存在偏差，但这是目前可以获得的最好数据。此外，本研究只纳入了药品费用和不良反应治疗费用，未考虑其他费用例如门诊住院和其他医疗资源费用，本研究模型为动态用户友好界面模型，参数可以调整，未来数据更新的情况下可纳入更详细的经济负担数据完善模型。

综上，当贝那鲁肽纳入医保后，三种情境下全国范围内贝那鲁肽对医保基金的冲击分别为：节约医保基金1.7 亿～4.7 亿元、节约医保基金0.16 亿～1.3 亿元、节省医保基金0.48 亿～3.8 亿元。如果将来以上三种药品的相对定价结构没有变化，结果方向将保持不变。