内蒙古自治区健康扶贫存在的突出问题及对策研究

摘要：实施健康扶贫工程是打赢脱贫攻坚战的重要举措。为此，文章以内蒙古自治区健康扶贫为研究对象，系统梳理健康扶贫工作现状，聚焦分析存在的7个突出问题，深入开展实地调查研究，总结性的提出了构建健康扶贫协同推进的长效机制、完善大病保障及医疗救助制度、加大人才引进力度增强基层服务能力、有效监管遏制医疗费用不合理增长、加大宣传提高群众健康意识水平、通力合作建立高效联动的部门衔接机制、严格执行上级考核标准做好跟踪监督等政策建议。文章为丰富健康扶贫理论提供有益启示，为推动健康扶贫工作更好开展提供决策参考。

关键词：内蒙古；健康扶贫；突出问题；对策建议

一、 研究背景及意义

2018年，全国“两会”期间，习近平总书记参加内蒙古代表团审议指出内蒙古脱贫攻坚的难点在基本医疗这一块，进一步指明了内蒙古脱贫攻坚的主攻方向。为此，本文以内蒙古自治区健康扶贫为研究对象，系统梳理健康扶贫工作现状，聚焦分析存在的突出问题，通过理论实践研究，深入开展实地调研，总结提出有针对性的政策建议。

本文的研究具有以下重要意义：从脱贫的角度，如期实现2020年的脱贫任务，既要关注现有贫困人口的健康扶贫问题，也要关注非贫困人口可能因遭遇疾病风险而陷入贫困问题，即关注健康扶贫的动态性；从健康的角度，要实施健康中国战略，既要关注现有因病致贫返贫人口的健康脱贫问题，也要关注脱贫攻坚结束后健康问题引起的贫困问题，即关注健康保障的长效性。从改革的角度，2018年，自治区根据国务院机构改革要求，相继挂牌成立了医保局、卫生与健康委员会，既要关注机构改革整合的服务性，也要关注健康治理的优化性。从问题的角度，内蒙古自治区健康扶贫实施过程中，出现了一系列困难和突出问题亟待解决。因此，本研究无论是从学术研究的丰富，还是推动健康扶贫工作更好开展都具有重要研究意义。

二、 内蒙古自治区健康扶贫工作现状

自2016年以来，内蒙古健康扶贫取得了初步成效。2017年，内蒙古健康扶贫工作在全国健康扶贫考核中连续两年受到国家卫生健康委表扬。

1. 健康扶贫组织保障已经建立。2017年，自治区政府成立了由常务副主席任组长，分管卫生计生工作副主席任副组长，8个部门为成员单位的健康扶贫专项工作小组，领导小组发挥了统筹协调功能，部门间建立了常态联络和督导机制。各盟市和旗县也参照成立了健康扶贫推进组，为健康扶贫工作全面落实，提供了组织保障。同时根据国家健康扶贫总体部署，自治区党委政府和相关部门先后出台37个政策文件，为健康扶贫提供政策保障。

2. “三个一批”行动扎实推进。截至2018年10月，大病救治方面。9种大病的贫困人口有19 972人，已救治18 914人，救治比例达94.7%；慢病签约服务管理方面。按照应签尽签原则，享受签约服务的贫困患人口有28.4万人。创新性提出贫困慢病患者管理服务，减轻了慢病贫困患者就医费用负担。重病兜底保障方面。充分发挥多项政策组合叠加作用，住院实际报销比例达到90.78%，个人自付比例控制在了10%以内。并开展县域内“先诊疗、后付费”“一站式”结算服务，极大的方便了贫困患者就医。

3. 健康扶贫保障机制日益完善。2017年共体检62万贫困人口，查出患病人口18余万人。利用中央投资3.36亿元，加强基层医疗服务能力建设，实现贫困地区标准化建设全覆盖。以京蒙对口帮扶为契机，组织北京和自治区86家三级医院，对口帮扶57个贫困旗县和9个边境旗县医院，派驻自治区三级医院357名医务人员赴帮扶旗县县级医院工作，选派贫困旗县三级医院267名医务人员赴帮扶医院进修。深入开展爱国卫生运动， 45个自治区级和7个国家级慢病综合防控示范旗县促进了群众健康意识，健康教育和促进示范县建设积极推进，居民健康素养明显提升。

4. 健康扶贫舆论氛围不断加强。按照“三统一、三明白、五到位”要求，以盟市或旗县区为单位印制健康扶贫工作手册，确保做到“内容统一、格式统一、制作统一”，内容涵盖自治区、盟市、旗县健康扶贫政策及就诊患者基本信息就诊记录及补助信息等，切实提高了群众健康就医的便捷性，大力宣传健康扶贫各地区的典型作法、典型人物和典型事迹，在全社会营造了良好的舆论氛围。

5. 健康扶贫仍然是重中之重。从近几年数据看，因病致贫、因病返贫人口逐年上升，仍然是脱贫攻坚的中需要重点攻克的难题。从全区数据来看，2016年，贫困人口80.2万人，因病致贫返贫人口34.6万人，所占比例为43.1%；2017年，贫困人口56.8万人，因病致贫返贫人口27.4万人，所占比例为48.2%；2018年，贫困人口37.8万人，其中因病致贫返贫人口21.8万人，所占比例为57.7%。从贫困县数据来看，以内蒙古磴口县为例，2016年，贫困人口5 118人，其中因病致贫返贫人口3 022人，所占比例为59.05%；2017年，贫困人口883人，其中因病致贫返贫人口503人，所占比例为56.96%；2018年，贫困人口367人，其中因病致贫返贫人口281人，所占比例为76.57%；截止目前，全县还有贫困人口38人，其中因病致贫返贫人口35人，所占比例為92.11%。

三、 内蒙古自治区健康扶贫存在的突出问题

健康扶贫进入了攻坚区，除了狠抓工作重点抓好落实，更要聚焦关键问题集中解决。为了使本研究更具科学性，作者在内蒙古卫生与健康委做了详细调查研究，对健康扶贫情况进行了全面掌握，同时选取两个县级单位，对全区贫困人口最多的旗县、全区唯一一个国家级健康扶贫示范县的敖汉旗，2017年已经脱贫的磴口县等两个县进行进行具体调查研究，通过实践总结，分析研究，深入查找，梳理出以下七个突出问题。

1. 健康扶贫资金投入仍需加大、资金来源不充分。据初步测算，县级财政每年为每位建档立卡贫困人口平均支出450元～500元用于医疗兜底保障，需要大量的资金需要投入；另一方面，又缺少专项资金投入，通过自治区卫生与健康委调研了解，全区健康扶贫投入仅占扶贫攻坚总投入的6%以内，同时，资金来源不充分，大部分资金由各贫困旗县通过财政投入、京蒙对口帮扶资金和社会募捐等形式自行解决，加之，新识别贫困人口中绝大多数都是因病致贫人员，享受健康扶贫政策人群逐年增加，所需兜底保障经费也会越来越多，致使贫困旗县自筹资金压力增大。

2. 因病返贫问题值得关注、动态更新不够及时。健康扶贫的精准实施，取得了预期效果，有效减轻了群众负担，切实解决了因病致贫问题。但疾病具有不可预见性，如何有效解决因病返贫问题是一个值得关注的问题。非贫困户或者边缘群体一旦生了重病，疾病花销大大超出家庭收入，但却不能享受健康扶贫优惠政策，造成这部分群体的不得不采取卖房卖地、东借西凑等方式来筹措医疗费用，不仅造成因病返贫，还容易引起对其他贫困户的攀比，诚然，得了大病后可以逐步动态纳入贫困户，但国家动态管理系统每年只更新一次，而且已经发生的医疗费用不能纳入救助范围。

3. 基层医疗人才不足、医疗服务能力不够完善。县级医院和乡镇卫生院专业技术人才问题现象还没有得到根本解决，导致服务能力不够完善，特别是乡镇卫生院现有工作人员满足不了业务需求，存在着年龄结构老化、青黄不接问题。加之医学人才培养过程慢，基层条件有限，对有学历的人才吸引力不强，而人事编制部门对学历条件又有严格限制，县级医院和乡镇卫生院专业技术人才问题现象没有得到根本解决，全区目前乡镇卫生院编制数20 766个，实有人数20 306人，但普遍存在着人员老化、缺乏医疗技术人员等问题，现有工作人员满足不了业务需求，特别是村医队伍，作为签约服务的主要力量，也存在年龄偏大、村医整体素养不高、技术水平亟待提高的现象。

4. 部分贫困患者过度诊疗、追求就医高端化。2016年、2017年国家卫生计生委考核要求实际报销比例达到80%以上，内蒙古要求实际报销比例要达到90%，部分地区还设立了封顶线外全部补助报销（不管产生多少医疗费用，患者封顶消费在3 000元～5 000元），还有个别地区对兜底政策实施前住院的人员进行了回补等政策，健康扶贫兜底保障政策大大的减轻了贫困人口费用支出负担，但由于患者本人只承担10%或者更少的医药费，出现个别贫困患者“该门诊观察的要住院”“小病大治、赖床不出院”等现象，给健康扶贫增添了负担和压力。

5. 群众健康意识整体不强、自主参与性弱。农村牧区群众缺乏健康的生活理念和正确的就医观念，卫生健康生活观念普遍不强，没有形成良好的卫生习惯，不仅使发病概率大大增加，还存在着小病挺、急病观、大病治、恶病弃的现象，导致了小病拖成大病。同时，由于文化素质不高，对健康扶贫政策的理解也各不相同，不懂不明，也存在着因为贫困无钱而延误看病最佳时期的现象。特别是贫困人群自我内生动力不强，对自我健康的重视还没有提升到一定的高度，认为生病有政策的强力保障而产生依靠政府心理，这也极易造成其他人群的攀比，从而造成政策福利的棘轮效应。

6. 各部门数据不够统一、部门整体合力仍需加强。健康扶贫是一项系统工程，涉及多部门，由卫生计生部门牵头，扶贫办、财政部、民政部、人社部等联合推进健康扶贫工作。同时，从整个脱贫工作大局来看，由于扶贫项目多样化，涉及产业、金融、异地搬迁、教育、健康等多种方式扶贫，单方面的脱贫并不能真正摘帽，多种扶贫方式需要共同推进才能达到最终脱贫验收标准，虽然很多地区都已经建立推进工作小组，但由于涉及部门广且杂，各单位数据不够统一，考察督查工作合力仍需加强。

7. 各地政策不一、考核评价标准需进一步优化。由于各地的贫困人口数量不一，有的人口少的压力不大，制定的兜底保障政策标准偏高，造成人口基数大的地区医保基金压力大，财政支出压力大，考评机制还不够完善。应参照国家健康扶贫标准，进一步的优化建立科学合理的评价体系，以保证医疗保障基金安全。同时给基层一定的结合实际自主权，考评的好坏不是看哪个地区投入的资金多，而是同样的工作任务，同样的资金，哪个地区工作方法最有利用整体工作，发挥的效用最大。

四、 内蒙古自治区健康扶贫下一步工作的对策建议

针对以上突出问题，究竟各项工作落实资金怎么解决？如何将有限救助资金用到刀刃上、让资金发挥最大效益？有了组织保障整体合力如何有效发挥？政策设计如何更加合理可持续？通过深入思考和研究，对下一步高效有序、全面推进健康扶贫工作的落实，提出以下对策建议。

1. 构建健康扶贫协同推进的长效机制。只有不断拓宽健康扶贫资金来源渠道，才能真正确保目前的健康扶贫政策稳定可持续实施和长久见效。从协同治理理论讲，要借鉴国家级健康扶贫示范县敖汉旗的做法，构建政府、市场、社会、百姓共同参与的健康扶贫协同推进长效机制。政府层面上，凸显各级政府责任，加大资金投入，建议自治区、盟市、旗县三级共同投入，增强资金增量，由上级顶层设计，整合相关资金用于健康扶贫，或者给地方政府一定的整合扶贫等资金的自由度，保障对健康扶贫事业的投入。市场层面上，商业保险部门要不断开发以保护健康为主的各种险种，各级政府通过公开竞标等方式建立谈判机制，借助保险公司雄厚的资金实力提高“医保体”整体支付能力，鼓励并补贴贫困人群共同购买健康险种。社会层面上，要利用扶贫济困等广泛宣传，制定税收减免等调节政策，积极营造良好社会氛围，鼓励和吸引各类社会机构都能伸出援手，助力扶贫。个人参与上，积极调动百姓购买健康险的积极性，增强全民对自身健康重视的程度，有效防止因病返贫现象。

2. 完善重大疾病保障及医疗救助制度。与其让非贫困户得了大病承受巨大压力后导致因病致贫之后再进行救助，不如畅通大病保障无力支付的救助渠道，不让他们成為贫困户。要确保医疗保障资源公平地进行分配，医疗保障资金要保障所有参保人群的合法权益。借助医保局的成立和职能的调整，通过合理调整医保政策，提高医保内大病医疗保障的比例。避免造成非贫困人口的普通群众因病返贫的局面。建立完善的医疗救助制度，加大政府投入，完善救助内容，引导社会捐助，优化救助程序，严格资金管理，利用互联网等多种创新性救助方式，让有需要的人都能够申请得到有效救助，提升群众健康的安全感。

3. 加大人才引进力度和增强基层服务能力。强化乡镇医疗基础设施建设和医疗人员培训力度，加大人才引进力度，对于贫困偏远地区，卫生部门要制定合理的培训计划，通过乡村医生轮训提高医疗技术水平，人事编制部门要因地制宜制定可行的人才政策，建立乡村医疗人员激励机制，在薪资待遇方面要通过科学绩效考核的方式予以大力倾斜，使想留住的人才能留住。要充分发挥三级医院对口帮扶贫困旗县医院的有效作用，通过专家会诊、科研合作、医师带培、管理提升等方式，不断提升贫困地区的医疗服务管理水平。不断深化医疗体制改革，通过医联体、医共体建设，推进三级联动的县域医疗服务体系，要利用远程医疗、网络会诊等方式，使群众在贫困地区足不出户就能享受到更好的医疗服务。

4. 有效监管遏制医疗费用不合理增长。通过宣传引导贫困患者理性治疗疾病，积极引导正确合理的就医理念。卫生计生和医保部门在贫困人口就医管理过程中，加强医疗资金使用监管，控制不合理费用增长；各定点医疗机构要严格落实诊疗方案和临床路径、单病种收费等措施，将贫困患者住院全部纳入临床路径管理，建立诚信和黑名单制度，严禁挂床、延长住院日和小病大治等过度医疗行为，严格执行分级诊疗和转诊备案制度、控制基本医保目录外费用比例；医保部门要深入开展按病种付费等支付方式改革，实行总额预算制度，开展医疗保险基金支付稽核专项行动。同时结合实际调整医保的差异化报销支付比例，特别是要合理设计贫困人口门诊用药报销比例，以防贫困人群有了小病门诊用药不报销，而为了报销而办理入院手续，造成不合理的就医和医保资金的浪费。

5. 加大宣传提高群众健康意识水平。针对贫困地区和人群，利用电视、广播等大众媒体，通过通俗易懂的有效方式，不断进行健康教育知识宣传，加强健康促进和健康教育。结合乡村振兴建设，不断改善贫困地区环境卫生，力争让农村贫困人口少生病，不得病。强化重点人群健康管理，对控制效果不好的贫困人口，增加签约随访和健康指导频次，提高疾病预防意识和能力。广泛普及健康扶贫相关政策，提升贫困人员的政策知晓率，使政策引导根植于贫困人员心中。

6. 通力合作建立高效联动的部门衔接机制。各单位、各部门都要发挥各自优势，主动谋划、各负其责、通力合作、积极配合，建立联席会议制度，成立联合考察督察组，减少检查成本和次数。要利用大数据的强大分析优势，数据精算优势，科学高效优势构建健康扶贫数据平台，及时有效更新数据，将因重大疾病致贫返贫人群及时纳入，将已经脱贫或者不符合条件的人群要及时去除，同时，定期加强数据分类分析，对因病致贫返贫人群的重点病种、疾病花销、科学用药等进行科学分析和精算，进行循证医学研究，有效预防疾病，提高健康扶贫管理的质量和效率。

7. 严格执行上级考核标准做好跟踪监督。一方面要严格落实异地就医即时结算、分级诊疗、家庭医生签约服务、落实“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报等便民惠民措施，切实打通贫困看病就医最后一公里，让群众少跑腿不跑腿，切实减轻建档立卡贫困人口负担。另一方面，在健康扶贫各地在工作安排和考核设计時，既不能随意变通，降低标准，影响贫困群众利益；也不能擅自加码，提高标准，影响政策执行可持续性，建议各地统一标准，做好经费测算和风险评估，严格落实政策制定和报审程序，同时做好政策的跟踪问效和风险防范。

参考文献：

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[3] Sanders D.Korenman，Dahlia K.Remler.Including health insurance in poverty measurement：The impact of Massachusetts health reform on poverty[J].Journal of Health Economics，2016，（50）：27-35.

作者简介：黄双燕（1982-），女，汉族，内蒙古自治区赤峰市人，内蒙古赤峰市政协副秘书长，中国社会科学院研究生院2016级法学博士生，研究方向为政府治理现代化。

收稿日期：2019-01-16。