商业键康保险税收激励政策研究述评

刘静 魏丽

摘要：国内大多数研究认为税收优惠对商业健康保险的发展能够起到积极促进作用，但具体应该采取“补需方”还是“补供方”尚无定论。三年来，我国“税优健康保险”采取的“补需方”税收优惠政策实践效果低于预期，这让我们进一步认识到研究和推进“补供方”税收优惠政策的必要性和迫切性。

关键词：医疗保障；商业健康保险；税收激励政策；税优健康险

一、 引言

根据国际发展经验，一国经济起飞之后，社会劳动力再生产的可持续性需要得到国家力量的保障，这是社会保障制度发展的必要条件，其充分条件是经济发展成果。以医疗保障全覆盖为福利标准的全民医保，成为经济社会发展的必然要求。改革开放四十年，中国实现经济腾飞的同时经济发展进入新常态，社会发展也进入转型期。面对老龄化、工业化、城市化快速发展所催生的社会健康问题，中国不失时机地分三步实现了全民医保。为弥补全民医保的低水平保障，我们又探索了补充医疗保险制度体系。国发[1998]44号文件最早规定，允许企业为职工建立补充保险，并借助商业医疗保险补偿职工的超额医疗费用。到目前为止，我国已初步建成包含基本医疗保险、重大疾病保险、商业医疗保险、医疗救助和慈善援助在内的多层次医疗保障体系，但医疗保障水平不足的问题依然存在，商业健康保险对社会力量的调动作用没有得到充分发挥。为此，政府释放政策红利，尝试通过税收激励政策进一步推动商业健康保险的发展。

上述背景带动了国内学术研究，这符合国际研究的趋势和规律。王稳和杨洋（2017）对近二十年来西方保险理论研究趋势的分析发现，美国两次医改也促使各大研究机构将研究重心向健康保險领域转移。鉴于国情有别，国内政策不可能照搬国际经验，国内学术研究也必须在参考国际研究中独立展开。在个人所得税收优惠政策筹划之初，曾经有一波研究热点，个政策开始试点并全国推广之后，实践效果远低于理论和业界预期的情况，引发了各界人士新一波的研究热潮，本文也努力参与其中。为从根本上探索商业健康保险税收优惠政策的优化方向，本文采用文献分析和实践研究相结合的方法，尝试论证当前问题的本质，指出进一步研究的方向。

二、 国际研究的主要成果

国际上，医疗保障制度起源于德国、发展于英国，两次世界大战和经济大萧条之后，福利思想在整个西方发达国家扩散开来，美国成为社会保障制度国际化范围的新成员。不同国情下的实践探索逐渐形成了福利型、保险型和商业型三种主要医疗保障模式，各模式均未彻底排斥商业健康保险的作用，但其地位在各模式中不尽相同，这意味着不同的税收激励政策。欧洲福利国家更多采用政府承办和直接补贴的方式，美国则在纯市场机制基础上率先对商业健康保险实施税收优惠政策，相关国际研究文献主要集中在美国。

因为实践先于理论，研究的起点首先是回答"税收激励政策是否起作用"这个问题。相关文献首先是运用理论模型来论证税收优惠政策对增加健康保险覆盖率的作用，结论均肯定了补贴政策的作用，代表性文献有Feldstein和Friedman（1977），Keeler等（1977）。部分国外学者希望通过研究需求价格弹性来说明激励政策的作用，代表性研究主要有Phelps（1973）、Taylor和Wilensky（1983）、Holmer（1984），但是由于数据质量、模型差异以及仿真技术水平不够，价格弹性一直未得到准确结论。得益于美国马萨诸塞州医改，关于商业健康保险税收激励政策的理论研究在21世纪初有新的发展。MIT保险学教授Gruber Jonathan是该州医改工作的主要推动者，他创立了一个微观经济模型，用来评价税收优惠政策效果、政府税收优惠成本和保险覆盖率。Gruber（2000）运用该模型，就税收优惠对健康保险覆盖率的影响进行了研究，肯定了政策的作用。Jeske和Kitao（2009）建立了一个一般动态均衡模型，将异质代理人和健康保险内生性需求纳入其中，运用该模型分析的结果肯定了税收优惠对团体健康险的激励作用。

随着税制实践的不断发展，数据的积累使得实证研究成为可行途径。国外学者开始针对具体问题进行深入剖析，比如细化到特定人群（如单亲女性）或特定险种（如长期护理保险），并使用定量分析方法增强了研究结果的可信度。Finkelstein（2002）研究了1993年加拿大魁北克省的税收优惠制度数据，结论是税制改革影响了百分之六十的健康保险需求，将雇主团体参保率提高了近五分之一。Thomasson（2003）对比分析了1953年和1958年美国全国家庭支出的调查数据，结论是美国1954年的税制改革使参加保险的家庭比例上升了13%，健康保险覆盖率提高了9.5%，造成该变化的主要原因是税收优惠政策使健康保险的购买形式从个人险转向团体险。Gruber（2001、2002、2005）从税率变化的视角，采用模拟方法对税收优惠的影响进行了分析，结论是税收优惠对雇主（尤其是小雇主）激励很有效，对雇员的激励效果不佳。Baughman（2005）基于美国青年人口纵向调查数据进行实证研究，结论是美国工资收入所得税抵免计划（EITC）使雇主方面提高的商业健康保险参保人数在1992年～1998年间总计增加了37.5万人。Goda（2011）通过研究健康和退休研究中心（HRS）的数据发现，税收优惠使得长期护理保险的参保率平均提高了28%。Stavrunova（2014）研究了澳大利亚所得税申报数据，发现健康保险覆盖率在税收优惠政策的调节下增加了6.5%。

国际研究在肯定税收优惠政策正面效应的同时，还辨证思考了负面效应，这样的发现主要源自于学者从公平和效率角度进行的检验。概言之，负面效应包括以下三方面：一是产生马太效用。Feldstein和Friedman（1977）首先指出，税收优惠政策对不同收入阶层的补贴不平等，对高收入者的补贴更多。Pauly（1986）也注意到税收优惠会加剧财富两级分化。得出相同结论的研究还有Burman等（2009），Heim和Lurie（2009），Jeske和Kitao（2009）。二是诱发道德风险。Manning等（1987）认为税收补贴政策会增加后期道德风险，促使人们滥用医疗服务。Pauly（2009）高度重视税收政策导致的道德风险，甚至建议削减优惠。得出类似结论的研究还有Stabile（2001），Gruber和Washington（2005），Bankman等（2012）。三是增加财政成本。Antos（2006）明确指出了美国以“全额税前列支为主”的健康保险税收优惠方式的严重缺陷是增加了财政成本。Gruber（2010）同样论证了美国健康保险税收优惠政策的高额财政成本，并指出原因在于税前列支没有额度限制，导致超过80%的优惠集中在高收入阶层。以上关于负面效应的研究结论，为我国商业健康保险税收激励政策的决策提供了前车之鉴。

三、 国内研究与政策实施的互动

当我国对医保制度建设的实践步入商业健康保险领域，学界首先展开讨论的是商业医疗保险与社会医疗保险的结合以及衔接机制问题。在经历过“互补论”和“替代论”的研讨之后，学界基本达成了商业健康保险在保障范围和保障层次上对社会医疗保险进行补充的共识。进一步，在如何推进商业健康保险补充作用发挥的问题上，国内学者分别从解剖国内发展诉求和比较国际经验两个方向展开了讨论，结论均是倡议政府实施商业健康保险的税收激励政策。

1. 本国问题剖析方面。魏迎宁（2003）首先提出通过个人所得税优惠鼓励居民购买商业健康保险，同时还从推进健康保险专业化进程出发呼吁给予险企优惠。刘嵘和马明哲（2004）也有相同提议。龚贻生（2012）和王治军等（2012）从险企经营出发，建议通过税收补贴来挽救我国商业健康保险业务的过低盈利水平。卓志和孙正成（2015）分析了健康保险业务规模对人身保险公司、非寿险公司和整个保险行业经营绩效的影响，得出“商业健康保险公司的经营动力不足”的结论，建议行业对保险公司给予“分类支持”。在经营视角之外，另一些研究从国家发展的角度倡议税收优惠政策。杨星（2009）和张仲芳（2012）在分析新医改实施效果的基础上呼吁税收优惠政策。尹音频和姜鑫（2011）则从完善保险税制出发，倡议在个人所得税前列支健康险保费。阎波和马衍伟（2012）倡议结合“十二五”税制改革机遇，完善商业健康保险税收政策，并提出针对行业不同实行差别税率，调整多类税基等具体建议。

2. 国际经驗比较方面。魏华林和李琼（2006）比较了中美健康保险税收政策，建议“有效发挥税收杠杆效应”。朱铭来和丁继红（2008）研究OECD国家做法之后，认为国际上对商业健康保险最普遍的税收激励方式就是在所得税基中提前扣除保费额度。白晓峰（2013）通过比较OECD国家的税收激励模式和具体措施，建议在政策优惠方面以投保人为主，优惠税种以所得税为主，具体方式上以税基和税额式优惠为主。冯鹏程（2014）指出个人将承担更多的保障责任，是各国税收优惠政策的总体趋势。孙东雅（2015）将国际商业健康保险发展模式归为五类，相应总结了商业健康保险税收优惠政策的特点，认为中国应合理制定税收优惠限额水平。

此外，学界进一步对税收优惠政策的影响机制和激励效应展开研究。吕锽芹（2009）分析了OECD国家商业健康保险税收优惠政策的经济效应和社会效应，通过揭示我国商业健康保险税收政策的缺陷，从流转税和所得税、个人险和团体险等不同视角提出了建议。朱铭来和于新亮（2015）在理论上将税收优惠的影响划分为税基效应、税率效应和税损效应，并据此分别构造函数代入计量模型中加以验证，实证结果表明税收优惠对不同收入群体的激励效应明显不同。进一步，在“税优健康保险”试点背景下，王美娇和朱铭来（2016）通过研究天津基本医疗保险个人抽样数据，对政策可能撬动的潜在市场规模进行了测算。税梦娇（2017）在社会学和政治学层面上论证了实施商业健康保险税收激励政策的理论依据，并从税法学视角构建了商业健康保险税收激励要素，并相应提出了税收激励的系统建议。

2016年1月起，财政部、国家税务总局和原保监会启动了商业健康保险个人所得税收优惠政策试点，以“补需方”和指定“税优健康保险”产品的方式实施。从试点到2017年7月推广全国，至今政策效果远低于预期，个中原因的研究再次成为学术热点。朱铭来和万禹（2017）从消费者角度分析认为税收优惠额度偏低，激励效果不明显，建议将免税额度提高至6 000元/年；并认为政府以“保本微利”原则实施的监管规定给业务经营带来压力和风险，导致险企展业较为谨慎。卞少倩等（2017）通过SWOT分析，指出了健康保险的机遇和挑战，并建议政府应该在信息共享、税务流程等方面给与险企激励。沈澈（2018）认为税收优惠政策中存在的问题影响了制度公平性和市场主体的“获得感”，呼吁为供给端营造互惠互利的公平环境。王小琳和孙东雅（2018）分析了商业健康保险与医疗保障体系、金融保险市场以及健康产业发展之间的联系，指出商业健康保险具有准公共品属性，因此很多国家通过立法、卫生和社会政策对商业健康保险的定价、保障范围、保障对象等进行干预。李京徽（2018）在分析税优健康保险实践效果低于预期具体原因的基础上，认为“无论是供给端还是需求端，税优健康保险均为达到预期效果”；该文进一步指出2019年开始实施的新个人所得税法将会降低税优健康保险的优惠幅度，将继续恶化税优健康保险的预期效果。

四、 本文观点和建议

近期文献对实际问题的分析结论显然都指向了供给端困境：在经营成本和控制风险双重压力下，险企绞尽脑汁用足政策空间，不得不“与民争利”，设计的各种限制性条款打击了投保人的购买积极性，阻碍了潜在需求的有效转化。具体表现为：第一，税优健康保险销售渠道以团险为主，个人购买渠道手续繁琐，交易成本高；第二，利用“不得拒保但可以降低保额”这项政策，区别对待健康人群和既往症人群，使保额呈数倍差距，丧失保障意义；第三，控制理赔范围，在报销目录上设置正负面清单，普通居民因医疗卫生知识匮乏很容易产生出险却得不到赔偿的情况，进一步恶化居民对税优健康保险的误解；第四，个人万能账户的积累不能取现也不能转移，投保人缺乏选择权，降低购买积极性；第五，积极营销等同于增加成本和风险，宣传力度十分微弱。

“补需方”的税优健康保险实践效果低于预期的事实，暴露了我国商业健康保险发展及其激励政策在“供给方”存在根本问题。我国商业健康保险发展缓慢，根本上不是需求不能带动供给的问题，而是供给不能满足需求的问题。理论基础在于，准公共品私人供给方式下如何实施政策补贴，才能实现居民、险企和政府三方博弈均衡，取得最佳政策效果。李称心（2018）在分析税优健康保险供需两侧问题的基础上，论证了居民和险企的博弈均衡只有在政府介入提供补贴的情况下才存在，但没有进一步指出如何补贴。国内已有文献的建议主要倾向于加快商业健康保险配套体制改革，包括建议加快医疗体制改革、加快退税平台和社保信息共享平台建设等，均属于商业健康保险业务外部环境的改善；更好地疏通了市场机制，会在一定程度上解决险企经营遇到的困难，但外围体制改革不可能改变准公共品成本内部化和收益外部化的根本问题。现行税收优惠政策的寓意还在于激发意识，无论从免税额度，还是从补贴方式上，都缺乏精准的核算和研究，既没有考虑到险企的利润需要，也没有考虑到纳税人的地区差异，学界需要针对这些根本问题进一步深入研究，以期提出有效的政策建议。

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作者简介：魏丽（1977-），女，汉族，河北省石家庄市人，中国人民大学财政金融学院教授、博士生导师，中国人民大学中国保险研究所所长，中国财政金融政策研究中心研究员，研究方向为保险精算、保险经济学、保险资金运用、保险公司治理、金融风险管理；刘静（1978-），女，汉族，安徽省合肥市人，中国人民大学财政金融学院保险系博士生，研究方向为风险管理和保险税收。

收稿日期：2019-01-21。