“十三五”时期农村贫困地区医疗保障发展问题及对策探析

王蕾+马英楷

[摘要]2003年国家实施新农合政策，极大缓解了农村因病致贫及因病返贫问题，但仍未得到完全解决。统计数据显示，农村贫困地区比城市地区人力资本健康状况差，这也凸显出我国社会医疗保障发展中的城乡不公平。文章着眼于2016年国家对农村贫困地区实施精准扶贫政策，对农村贫困地区人口健康及医疗现状进行了分析，并探讨了农村贫困地区医疗保障发展中存在的问题，在此基础上提出政策建议，促进农村贫困地区医疗保障建设，提高居民生活质量，提高人力资源质量。

[关键词]贫困；医疗救助；医疗保障

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.34.280

目前，我国农村贫困问题严重阻碍着经济的发展和社会的进步，也是当前区域经济失衡、地区冲突及生态环境恶化问题的重要原因之一。造成贫困的原因是因病致贫和因病返贫，因此，解决贫困的途径之一就是解决健康问题。国内外学者研究也证明，农村发展面临的关键问题之一是健康。当前，我国农村仍然是以家庭为活动单位，农村老龄化和少儿抚养比高于城镇[1]，家庭医疗负担重；近年来农村各种急性病、新传染病病种发病率增大，贫困家庭往往无力承担疾病治疗的费用，急需医疗保障的支持，但是目前我国农村贫困地区医疗保障发展存在诸多问题。为了解决这些问题，“十三五”规划中也提出完善医疗服务体系，创新模式，加强各机构间的分工协作，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式，推进全科医生（家庭医生）的能力提高，加强医疗卫生队伍建设。通过改善从业环境和薪酬待遇，促进医疗资源向中西部地区倾斜、向基层和农村流动。提升健康信息服务和大数据应用能力，发展远程医疗和智慧医疗。因此，本文分析农村贫困地区健康及医疗问题，提出完善医疗保障的措施，建设和谐、美丽的新农村。从协调、绿色、开放、共享、创新的发展理念出发，农村贫困地区医疗发展存在创新不足、基层公共卫生服务能力不足、农村贫困地区医疗服务质量低、城乡医疗资源投入不公平、管理成本高和协调管理不强等问题，因此提出相关意见和建议。

1 背 景

我国农村严重贫困的地区有中西部地区、少数民族地区、国家级贫困区和贫困县。《2011—2020中国农村扶贫开发纲要》提出“到2020年稳定实现扶贫对象不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房（简称‘两不愁、三保障）”。按这个目标要求，我国制定了现行农村贫困标准，即“2010年价格水平每人每年2300元”。至2014年，现行农村贫困标准为当年价格水平每人每年2800元。虽然现行农村贫困标准在不同年份的数值不同，但代表的生活水平基本相同。按照现行农村贫困标准，到2014年年底，全国还有7017万农村贫困人口；中西部贫困地区的扶贫工作更为艰巨。2014年有13个中西部省份农村贫困人口规模在200万人以上，其中有6个中西部省份的农村贫困人口在500万人以上；农村贫困发生率在10%以上的省份还有10个[2]。这些贫困人口以老年人、残疾人为主，还有许多贫困人口生活在自然环境比较恶劣、生态系统相当脆弱的地区，脱贫条件差，脱贫难度大。见下表。

我国贫困人口面临的各种外在风险中，疾病风险长期以来都是我国贫困人口最主要的致贫因素之一。它对于健康家庭的冲击不仅表现在看病就医的费用支出会直接对家庭当前的经济结构产生影响，更为致命的是疾病引起的家庭成员有效劳动时间减少、劳动能力的降低乃至丧失，以及家庭对其他成长性投资的减少将对其长期收入能力产生深远影响，从而使其陷入持久性贫困[3]。据国务院扶贫办最新摸底调查显示，中国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫的达到42%[4]。在贫困山区，由于无力支付医药费用，农民患病未就诊的比例为72%，应住院而未住院的高达89%。农村很多人的病是先天不足和儿童营养不良造成的[5]。

2015年10月16日，习近平主席出席“2015减贫与发展高层论坛”，发表题为《携手消除贫困促进共同发展》的主旨演讲，在会上，习近平提出到2020年，中国政府将实现现有标准下7000多万贫困人口全部脱贫。11月29日，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》正式宣布实施精准扶贫战略，发起新一轮扶贫开发攻坚战，明确提出到2020年将实现现有标准下7000多万贫困人口全部脱贫，即“到2020年，稳定实现农村贫困人口不愁吃、不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障。”因此，要充分发挥社会保障再分配的作用，完善农村贫困地区医疗保障，促进贫困地区家庭和个人的脱贫，实现民生安居。

2 我国农村贫困地区医疗现状

2.1 农村贫困地区居民健康状况

我国农村老年人口比重高于城市，城乡老年抚养比的变化趋势与老年人口结构相同，农村的老年抚养比一直高于城镇，其中城镇老年抚养比从 1964 年的 5.0%上升到 2010 年的 10%，农村老年抚养比从 1964 年的6.6%上升到 2010年的 14.1%。农村老龄化严重；在农村少儿人口比重和老年人口比重均高于城镇的情况下，农村人口的总抚养比明显高于城镇，农村人口抚养负担较重。据2010年人口普查，农村失独家庭占41.9%，经济困难，无人养老，医疗负担重。从农村人口结构分布可以看出，农村地区非常需要完善的医疗保障支援。除此之外，研究表明，贫困地区健康状况差，表现在大病冲击影响持久、二周患病率和慢性病患病率高、健康与收入成正相关关系，自感健康状况差等[6]；从农户视角下研究表明，贫困农户较一般和富裕农户健康状况更差，更容易遭受疾病的影响[7]；贫困人口的健康状况不容乐观，处于绝对贫困线下家庭的儿童中，大约有一半人至少患有轻度营养不良（发育不良），高达90%的贫困儿童感染慢性蠕虫病，微量元素贫乏症在贫困人口中仍然常见；最贫困的 1/4的农村人口的传染病发病率是最富裕的 1/4的农村人口的 3 倍，婴儿死亡率是后者的2倍[8]。在农村真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病及慢性病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，从医疗卫生投入的绩效看，对大病的医疗干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的预防干预[9]。恢复健康需要一笔很大的支出，大多数贫困患者无力承担，选择带病生活。另一方面，一些新的病种及大病出现，发病迅猛，农村贫困居民无力承担。

2.2 农村贫困地区医疗保障发展现状

我国农村医疗保障制度主要包括新农合、农村医疗救助制度及县乡村农村卫生服务体系建设等方面。农村合作医疗制度是我国农村医疗保障制度的主体[10]。其中特殊人群的医疗保障和特殊人群的医疗救助还没有完善地建立。我国农村医疗保障目前依然处于探索期，各地区医疗保障的水平根据自己的经济情况而定。

2.2.1 新农合发展现状

我国合作医疗萌芽于 20世纪 40 年代，建立于 50 年代，兴盛于 60-70 年代。政府从2003年起试图建立以新型农村合作医疗制度为主体的新的农村医疗保障体系[11]。截至2014年，新农合参合率达到98.8%。农村医疗保障保大病兼顾门诊，门诊报销从村级报销60%，镇级报销40%，至二级医院报销30%，三级医院报销20%。大病报销从2016年开始，报销比例有了很大提升，8000元到5万元可以报销65%，5万到8万元报销80%，到了8万元以上可以报销90%。而有研究证明，新农合的参合率及实行情况与经济发展水平呈正向相关关系，即贫困地区的参合率低。新农合的自愿参合和起付线导致贫困农村人口逆向参合，没有起到医疗保障的作用。

2.2.2 医疗救助发展现状

农村医疗救助对象是五保户、贫困户家庭和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。农村贫困人口的医疗救助制度是农村的福利制度，属于公共财政的范畴。一种是开展合作医疗地区资助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金参加当地合作医疗，另一种是针对农村特殊困难群体中因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的，医疗救助制度再给予适当的救助[12]。通过对成都市贫困人口的研究发现，贫困人口社区医疗救助项目成本低廉，政府应给予合理补偿，以保证社区卫生服务机构的健康发展，从而建立可持续发展的城市贫困人口医疗救助机制。2016年2月，国家推进精准扶贫，对农村医疗救助对象做了划分，对于救助标准做了规定，但新政策前后，贫困地区医疗救助水平显低。新农合和医疗救助难以保障贫困地区农村居民健康，看病难和看病贵问题依然存在。

3 农村贫困地区医疗保障发展存在的问题

3.1 农村贫困地区医疗供给不足

3.1.1 供给现状

农村医疗保障供给主要有制度设计、医疗产品供给、公共医疗卫生服务供给、管理体系保障供给等。陕西榆林农村贫困区调研和宁夏山区贫困地区调研表明，近几年国家在农村投入新的医疗设施和医疗机构等改善农村医疗服务，但调查发现医疗资源环境未变，一是医疗现状持续，如医疗救助、卫生状况差等；二是农村贫困地区医疗待遇有限，当青黄不接时，医生收入不能满足生活，大部分年轻医务人员因待遇和环境不会选择在乡镇工作；新农合和医疗救助体系不完善，医疗机构服务有限，常常看到私人组织为贫困患者众筹集资高额医疗费用。农村贫困地区医疗需要可以诊治疾病的高技术医务人员、大病急诊可以支付高额医疗费用的能力、健康保健知识的普及、绿色的卫生环境建设等。但农村医疗保障基础薄弱，政府责任缺失。因此，医疗供给不能满足有效需求，造成资源浪费，医疗效率低。

3.1.2 家庭健康护理观念缺失

国际卫生组织对于家庭健康护理概念的完整阐述是受过专业培训的医护人员帮助个人、家庭、社区进行诊疗并帮助他们促进健康。这些专业人员通过在患者家中花费大量的工作时间与患者以及家人相处帮助个人和家庭战胜疾病、克服长期由于丧失劳动力带来的困难以及各种压力。家庭健康护理最早由欧洲的国际卫生组织在1998年提出。我国农村居民缺乏健康护理知识和意识，加上生态环境差，医疗资源匮乏，引起健康隐患最终导致贫困。农村卫生室起不到健康护理的作用，医疗健康护理供给缺失。

3.2 农村贫困地区医疗卫生服务质量低

农村贫困地区主要医疗场所有县级医院、镇卫生院、村卫生室。农村贫困地区就医主要在村镇级医院。首先医生年龄结构老化；每个村配备村卫生室但具备服务能力的村卫生室数量有限；卫生院等自身发展前途堪忧，优势医生难以留任；生态卫生环境差，医疗卫生基础薄弱，跟不上发展需要，导致整体水平低；医务人员医德和医疗服务态度的认知偏差，影响医疗服务质量；新农合和医疗救助水平低。其次，信息不对称。医疗机构及执行者掌握着较多的信息，患者拥有信息少，患者在接受医疗服务时，对自己得了什么病，病到何种程度，诊断治疗需要的时间及费用了解不清楚，医生不会主动告诉患者全部信息，有可能问及会告诉，或者问及也不告诉。因此，治疗中降低服务质量，患者对自身健康了解不够，导致病情加重，也会造成医疗服务中低效。

3.3 农村贫困地区缺乏医疗发展自主支持力

农村贫困地区农业收入少，乡镇企业少，低收入、无收入及收入不稳定者多，自付医疗费用者多，筹资难度大，参加合作医疗的家庭如何持续续保也是问题。其次，农村贫困地区政府对医疗保障的支持力度弱，有些财政资金不能及时到位；医疗保障管理中，政府机构、医疗行业对农村贫困地区健康管理责任缺失，成为农村贫困地区医疗保障发展的阻力。

3.4 农村贫困地区医疗保障发展面临新挑战

农村贫困地区医疗保障供给与预期效果能否一致。首先，农村医疗投入是否解决了贫困居民面临的真正健康问题。其次，农村医疗服务专业性供给单一，缺少专门针对的诊疗；贫困农村地区医疗保障制度主体新农合和救助制度还不完善，没有其他辅助医疗保障制度；针对农村特殊人群及特殊的救助政策刚起步，效果甚微。

农村贫困地区医疗保障与“市场化”关系表现为，城市医疗发展中引入“市场化”有经济发展做支持，但农村医疗属于纯公共物品，由政府提供，如果医疗各关系受市场化影响将使原本少的政府投入变成杯水车薪，浪费国家资源，降低人民信任，反而恶化健康产出水平。

农村贫困地区医疗保障管理存在问题。2016年22岁的西安电子科技大学学生魏则西患病化疗不治身亡，引发人们对莆田系医药发展史的了解，对网络竞价排位的质疑，广大民众对健康诊疗担忧。从莆田系事件可以看出，首先，医疗行业管理混乱和不规范，公立医院在“市场化”过程中对医院管理松散，不遵从制度，也从另一方面展现出医德教育的缺失，表现出医务人员对生命的不重视和对患者生命认知不够。其次，医院发展关系着医疗保障的发展，如果医院因技术落后、管理不规范、医生等问题而使医疗质量低下及效率低下，那医疗保障的实施将变得没有意义。

4 完善农村贫困地区医疗保障的对策及建议

4.1 创新农村贫困地区公共医疗卫生服务的提供方式

经济新常态下，政府应创新方式建立农村医疗卫生服务体系。例如广泛吸引社会资本，政府和社会资本合作参与建设农村医疗基础建设。借鉴国外政府与社会资本合作在医疗领域建设的成功经验，如制定发布购买公共服务目录，推行特许经营等方式，促进开发农村地区医疗事业的发展，加强农村社会保障建设，提高民生工程质量。这一过程中要严把质量，严格管理，为实现地区繁荣发展和中国梦奠定坚实的基础。

4.2 提高农村贫困地区医疗服务供给水平和能力

改善民生，第一，要改善农村医疗从业环境，完善激励机制，合理收入，拓宽医疗沟通渠道，加强交流合作，东部医疗支援西部医疗，城市支援农村，加强农村医生业务指导；第二，更新农村贫困地区医生老龄化年龄结构，培养掌握新技术的农村医生，医疗作为服务业，要加强医疗服务教育；第三，完善医疗服务供给渠道，加强质量管理；第四，创新模式，借鉴先进发展观，增加农村家庭健康保健知识的传播，改善农村生态环境和卫生环境；第五，加强监管，保障医疗真正为民服务。

4.3 加强农村贫困地区医疗服务合作网络治理

治理就是对合作网络的管理，合作网络治理指为了实现与增进公共利益，政府部门和非政府部门医院管理机构（私营部门、第三部门或者公民个人）等众多公共行动主体彼此合作，在相互依存的环境中分享公共权力，公共管理公共事务的过程。治理是政府的职能，医疗卫生服务是一个涉及利益群体广、权力与意识形态竞争的复杂过程，医疗机构、卫生服务机构、医疗保障机构、政府部门等共同运作的合作网络体中，政府部门作为主体引导，应规范管理流程，透明管理过程。不管是公立医院还是私立医院或者医疗外包管理，在医疗行业各部门都应以保障生命安全为前提，摒弃医疗行业由于市场化带来的不顾生命、完全利益化的倾向、管理秩序混乱等问题。避免发生像莆田民营医院参与公立，本意是好的，由于管理不善，经营趋利，导致失败的事例再发生。所以各部门应合作经营，政府掌舵，社会资本及私营部门积极参与建设和运营，优势互补，降低管理成本。政府部门应当简政放权，明确权限和责任，明确分工，建立健全农村社会保障管理制度。

4.4 探索农村贫困地区医疗保障发展道路

完善农村贫困地区医疗保障，改善农村医疗环境，为农村贫困地区养老群体、就业群体、失业群体提供健康保障。新农合和医疗救助在农村贫困地区发挥作用，应做好农村医疗保障的整体衔接工作，做到医疗供给和需求的平衡。做好辅助医疗保障发展，各级政府要本着量力而行、兼顾现实需要与实际可能的原则，编制社会医疗救助资金预算，保证实施医疗救助所必需的资金投入，准确定位医疗救助。借鉴发达城市和发达地区医疗保障发展经验，提高医疗保障发展层次和水平。

4.5 发展农村智慧医疗，传播家庭健康护理知识

大众创业，万众创新的时期，在农村电商发展逐步开始，物联网技术下的医疗健康服务模式也会成为农村医疗发展的趋势。中商情报网讯：7月23日，中国互联网络信息中心当日发布《第36次中国互联网络发展状况统计报告》。报告显示，截至2015年6月，我国网民中农村网民占比为27.9%，规模达1.86亿人，相比2014年年底增加了800万人。由此看出未来农村发展中互联网将融入日常生活，网上医疗在农村的发展是创新农村医疗保障发展的契机。建设农村贫困地区公共基础设施，如引进信息技术、培养专业人才、为互联网医疗在农村发展提供基础，借鉴网络平台传播健康知识。同时，加强职业医生职业道德教育，加强互联网医疗领域的管理。发挥社会医疗保障安全的屏障作用，减少城乡不公平。

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