左室扩大对中-重度缺血性二尖瓣关闭不全患者同期行CABG+MVP术的影响

舒悦，何书武，王天光，陈泽伦，郭义龙

(海南医学院第二附属医院，海口570102)

缺血性二尖瓣关闭不全(IMR)是冠心病心肌梗死后常见的并发症之一，其发生率为10～20%[1,2]。既往研究表明，对于轻度IMR患者，仅需行单纯的冠状动脉旁路移植术(CABG)，随着术后心肌缺血的改善及心功能的逐渐恢复，二尖瓣功能可得到一定程度的改善；对于重度IMR患者，大多建议同期进行CABG术+二尖瓣成形术(MVP)或瓣膜置换术(MVR)[3]；而针对中-重度IMR尤其是合并有左室扩大的患者，是否在行CBAG术时对二尖瓣进行相应的外科处理仍存在争议[4,5]。本文回顾性分析2009年6月～2017年6月在我院接受CABG+MVP治疗的54例伴左室扩大的中-重度IMR患者的临床资料，分析左室扩大对患者同期行CABG+MVP术的影响，为该类患者的外科治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析同期在我院接受CABG+MVP治疗的54例伴左室扩大的中-重度IMR患者的临床资料，其中男31例、女23例，年龄(57.85±6.45)岁，体质量(58.76±4.13)kg，合并糖尿病22例、高血压27例、高脂血症25例。纳入标准：①同期接受CABG+MVP术治疗；②术中二尖瓣病变确诊为中-重度IMR；③术前心脏彩超证实合并左室扩大。排除标准：①伴有其它严重的心脏疾病需要同期接受外科手术干预；②术前合并有急性心肌梗死或急性左心衰竭；③术中二尖瓣病变确诊为轻度IMR。根据术前左室扩大程度，将54例患者分为三组，A组为左室轻度扩大者16例，左室舒张末径(LVEDD)为50～60 mm；B组为左室中度扩大者30例，LVEDD为60～70 mm；C组为左室重度扩大者8例，LVEDD>70 mm。三组性别、年龄、体质量、合并症等差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获得医院伦理委员会审核，患者知情同意。

1.2 手术方法 患者均在全身麻醉、气管插管、中-低温体外循环辅助下行CABG+MVP治疗。气管插管后常规放置食道超声探头，手术开始前采用食道超声对二尖瓣的结构及功能进行评估。胸部正中切口开胸，游离双下肢大隐静脉备用。如冠状动脉病变涉及左主干或前降支，则游离左乳内动脉备用。经主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环，由右上肺静脉置入左心引流管。阻断升主动脉及上下腔静脉，由主动脉根部灌注含血冷晶体停跳液，心表放冰削。将桥血管与靶血管远端吻合(除前降支外，其余靶血管均采用大隐静脉作为桥血管)。取右房-房间隔切口暴露二尖瓣并行MVP，所有患者均置入Metronic硬质二尖瓣成形环(全环)。随后逐步闭合心脏切口，行左乳内动脉与前降支吻合及桥血管近端吻合，左心排气，开放升主动脉，心脏复跳后再次行食道超声评估二尖瓣功能，逐步撤离体外循环，彻底止血、关胸。

1.3 资料收集与分析

1.3.1 术前基础病变情况 收集并比较三组术前心功能(NYHA分级)、冠状动脉病变情况。

1.3.2 术中体外循环操作时间情况 记录并比较三组术中主动脉阻断时间、体外循环时间、复苏时间。

1.3.3 术后心功能指标情况 术前、术后24 h及术后6个月时行心脏彩超检查，记录并比较手术前后心功能指标包括LVEDD、左室射血分数(LVEF)及二尖瓣返流面积(MRA)。

1.3.4 术后早期并发症情况 记录并比较三组术后6个月内常见并发症的发生情况，如死亡、二次开胸、低心排综合征、多器官功能障碍、肺部感染及急性肾功能衰竭。

2 结果

2.1 三组术前基础病变情况比较 三组心功能NYHA分级差异无统计学意义(P>0.05)。C组左主干+三支血管病变的比例高于A、B组(P<0.05)；A、B组冠状动脉病变差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注：与C组比较，*P<0.05。

2.2 三组术中体外循环操作时间比较 与A、B组比较，C组主动脉阻断时间、体外循环时间及复苏时间均延长(P均<0.05)。A、B组主动脉阻断时间、体外循环时间及复苏时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 三组术中体外循环操作时间情况比较

注：与C组比较，*P<0.05。

2.3 三组手术前后心功能指标比较

2.3.1 LVEDD比较 术前及术后24 h时，C组均高于B组，B组均高于A组(P均<0.01)；术后6个月时，C组高于B组(P<0.01)。A、C组术后24 h均低于术前(P<0.01)；B组术后6个月低于术前及术后24 h，且术后24 h低于术后6个月(P<0.01)。见表3。

2.3.2 LVEF比较 术后24 h时，C组低于A、B组(P<0.01)；术后6个月时，B组高于A组，A组高于C组(P<0.05)。B组术前及术后24 h均低于术后6月，C组术后24 h低于术前(P均<0.01)。见表3。

2.3.3 MRA比较 术前及术后6个月时，C组均高于A、B组(P均< 0.01)。三组术后24 h及术后6个月均低于术前(P均<0.05)，且B组术后6个月低于术后24 h时(P均<0.05)。见表3。

表3 三组手术前后MRA、LVEDD、LVEF比较

注：与C组比较，*P<0.05；与同组术前比较，﹟P<0.05；与同组术后24 h时比较，△P<0.05。

2.4 三组术后早期并发症比较 A组发生肺部感染3例。B组发生二次开胸1例、术后低心排2例、多器官功能障碍1例、肺部感染7例。C组死亡1例，为62岁老年男性患者，术后早期并发急性左心衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)，经积极治疗无效死亡；另发生二次开胸1例、术后低心排5例、多器官功能障碍2例、肺部感染3例、急性肾功能衰竭1例。C组术后低心排的发生率高于A、B组(P均<0.05)。

3 讨论

IMR是指由冠状动脉病变，导致局部心肌供血不足，进而引起的二尖瓣病变。其病理改变主要有以下3点：①乳头肌断裂、延长或功能失调；②腱索断裂；③心肌梗死后心室重构，心腔、瓣环扩大[6]。其中，心室重构被认为是IMR发病的主要机制，心肌缺血导致心室重构，引起左室扩大、乳头肌拉长、异位、扭曲，甚至断裂，导致二尖瓣关闭时瓣叶对合不良[7]。而IMR又可增加心室舒张期的容量负荷，导致心腔及二尖瓣瓣环的扩大，进一步加重二尖瓣关闭不全。因此，越来越多的学者建议针对重度IMR患者，应在行CABG改善心肌供血的同时行二尖瓣手术治疗，这样不仅可以减少术后心脏风险事件的发生率，还可以显著提高该类患者的术后生存率及生活质量[8]。

目前针对中-重度IMR患者的主要治疗方式是同期行CABG+MVP术，但是术后IMR的复发率高达25%[9,10]，如果术前合并有左心室扩大或左心室功能不全，则术后IMR的复发率高达50%[11,12]。其可能的原因是：扩大的左心室后壁会导致与二尖瓣后瓣相连的腱索及乳头肌移位，进而引起对二尖瓣后瓣的牵拉力增加，限制了二尖瓣后瓣活动，导致二尖瓣闭合不全[13]。因此，针对中-重度IMR尤其是合并左室扩大的患者，是否应同时接受CABG+MVP治疗尚无统一定论[14]。本研究回顾性分析了54例伴左室扩大的中-重度IMR患者接受CABG+MVP术治疗的相关资料，探讨左室扩大对该类患者接受CABG+MVP术早期疗效的影响。

在术前基础病变及术中体外循环操作时间方面，本研究结果表明，C组左主干+三支血管病变的比例高于A、B组，提示左室重度扩大的冠状动脉病变较重；C组主动脉阻断时间、体外循环时间及复苏时间均长于A、B两组，提示左室扩大严重者因冠状动脉病变较重，术中靶血管的暴露及吻合困难，导致手术时间长、术后心脏复苏时间也明显延长。

在手术前后心功能指标方面，本研究结果表明，C组术后6个月时MRA明显增加，提示对左室重度扩张者行MVP治疗的早期效果不佳；A、B组术后6个月内LVEDD逐渐缩小，甚至部分患者可恢复至正常水平；但C组仅术后24 h内出现的LVEDD的缩小，术后6个月时LVEDD无明显变化，这可能是由于C组患者术前冠状动脉病变重、心室扩大明显、局部心肌活性及可塑性差所致[15]；A、B组患者术后6个月内LVEF逐渐恢复至正常水平，由于术前合并中-重度IMD，故术后实际有效LVEF是提升的；C组患者术后24 h的LVEF较术前下降、术后低心排的发生率较高，其可能原因有两个：①虽然LVEF有所下降，但由于术前合并有中-重度IMR，故而实际有效的LVEF是上升的；②术后24 h内心功能恢复缓慢，而术后24 h与术后6个月的LVEF无统计学差异，表明C组患者术后6个月时左室收缩功能无明显改善，且由于C组患者术后6个月时IMR加重，故有效LVEF是下降的。

通过对上述病例资料的总结分析，我们对合并有左室扩大的中-重度IMR患者的外科治疗经验如下：①针对术前合并轻中度左室扩大的IMR患者，推荐同期行CABG+MVP治疗，其术后早期效果满意；②针对术前合并有左室重度扩大的中-重度IMR患者，由于MVP术后6个月合并有二尖瓣返流加重，故同期接受CABG+MVP治疗效果不佳；③术前左室扩大越明显、手术难度越大、手术时间越长、术后合并心力衰竭的可能性越大，故围术期应注意维护心功能治疗，必要时可采用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。

本研究为回顾性研究，未能做到完全随机化，存在一定的选择偏移；本研究入选病历较少、观察时间较短，故进一步的前瞻性、大样本、长时间研究有待开展。