超声造影与彩色多普勒超声检查诊断卵巢肿瘤对比研究*

史阿娉,史成兴，杨志军，关 卓，曹 馨，王文戈△

1.西电集团医院超声科(西安 710077);2.西电集团医院妇产科(西安 710077)

卵巢位于盆腔深部，早期恶性病变临床症状并不明显，导致80%患者被发现时已恶化为晚期，预后差，病死率高[1]，FIGO Ⅰ～ⅡA恶性肿瘤患者5年生存率>80%，ⅡB～Ⅳ期则<40%[2-3]。因此，做好卵巢肿瘤早期鉴别诊断，对于改善患者预后、降低病死率至关重要。常规彩色多普勒超声检查可明确肿瘤位置、大小、形态、内部结构及与周围组织相关性[4]，但在某些内部结构复杂肿块的定性方面尚存在不足；同时其对于某些位置较深、血液流速缓慢、血液循环较少的肿瘤则无法检测到内部血流信号，诊断者无法获得肿瘤部位新生血管信息[5]。然而恶性肿瘤生长、侵袭、转移主要依赖于新生血管[6]。超声造影及相关技术可清晰显示肿瘤内血流灌注水平，诊断者可依据肿瘤内血供特点对肿瘤进行定性诊断[7]。临床鲜少有关于常规彩色多普勒超声和超声造影在卵巢肿瘤鉴别中的对比报道。鉴于此，笔者回顾性分析了2016年10月至2018年10月西电集团医院接受的76例卵巢肿瘤患者彩色多普勒超声检查及超声造影检查资料，对比了两者在鉴别卵巢肿瘤良恶性方面的准确性及影像学特点。现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2016年10月至2018年10月西电集团医院收治的经临床病理学确诊为卵巢肿瘤的患者76例作为研究对象。患者年龄35～64岁，平均(46.35±5.14)岁。纳入标准：术前均接受常规彩色多普勒超声及超声造影检查；影像学及术后病理学诊断资料完整；术前签署了知情协议书。排除标准：入院前即存在化疗和放疗病史。病理检查结果良性肿瘤41例、恶性肿瘤35例。良性肿瘤中包括：13例浆液性囊腺瘤、9例黏液性囊腺瘤、6例纤维瘤、4例巧克力囊肿、3例畸胎瘤、3例纤维上皮瘤、2例出血性黄体囊肿、1例硬化性间质瘤；恶性肿瘤包括：13例无转移癌、11例黏液性囊腺癌、7例浆液性囊腺癌、2例未成熟畸胎瘤、1例透明细胞癌、1例恶化卵泡膜瘤。

2 检查方法

2.1 常规彩色多普勒超声检查：使用GE公司的VolusonE8型实时三维彩色多普勒超声诊断仪，经腹超声检查探头频率设定为2.5～5.0 MHz，经阴道超声检查设定为5.0～7.5 MHz，机械指数为0.2，彩色增益为70%～80%。常规经腹检查时探头依次显示子宫及双侧附件区域，记录患者中瘤位置、大小、形态、边界、内部回声；经腹部联合经阴道检查记录肿瘤与周围组织的关系，经阴道彩色多普勒血流成像(CDFI)观察肿瘤表面、内部血管形态及血流分布特点，测量肿瘤内部和周边血流阻力指数(RI)。血管分布：瘤体内、周边均未见血流信号为Ⅰ型、瘤体周边和(或)隔上现点状、短线状血流信号为Ⅱ型、瘤体内部和周边实质区均可见点状、短线状、树枝状或条状血流信号为Ⅲ型。

2.2 超声造影检查：选取超声诊断中显示的肿瘤实质区、厚壁囊肿壁、血管丰富等部位作为超声造影观察切面，将彩色多普勒超声仪调整为对比脉冲序列成像模式做超声造影检查。造影剂选择意大利Braceo公司生产的声诺维造影剂，机械指数<0.16。取2.4 ml经生理盐水溶解的造影剂经肘静脉注射，随后注入5.0 ml生理盐水冲管，之后连续观察5 min，观察病灶内超声增强情况，其特点为：增强不明显；散在增强，病灶内出现点状信号；部分增强，病灶内出现片状或索状信号；整体增强，病灶内出现大片信号。

3 图像分析 ①常规彩色多普勒超声检查主要观察瘤体形态、大小、边界、内部回声、瘤体内及周边血管分布。常规彩色多普勒检查良性：瘤体为囊性、囊壁整齐光滑且不厚，呈低回声，边界清晰，周边未出现或出现少量点状血流信号；恶性：瘤体为囊实性，囊壁不规则，存在菜花状、乳头状突起且厚，囊体内不均或低回声，且周边血流丰富则初步诊断为恶性；超声造影检查良性：瘤体内无灌注，或仅出现从边缘向瘤体中性灌注的均匀性增强，而瘤体周边血管分布丰富，血管分支少、形态规则，血管间未发现分流；恶性，瘤体内现不均匀增强，内外均可见血管，且与良性组织相比，血管数目及分支显著增多，分支粗大、走向不规则，血管间出现明显分流，呈树枝状伸入瘤体内。采用Finkler Scoring System标准评估良恶性肿瘤超声评分，测量瘤体内血流阻力指数(RI)值；②采用德国TomTec公司提供的SonoLiver超声造影分析软件记录观察肿瘤灌注全过程，并依据其绘制的时间-强度曲线(TIC)曲线对比良恶性肿瘤达峰强度(Imax)、达峰时间(TTP)、始增时间(RT)和平均渡越时间(mTT)。

4 统计学方法 用SPSS 17.0统计学软件分析数据。其中良性与恶性卵巢肿瘤间的计数资料对比行χ2、Fisher检验；而其计量资料对比则行配对样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 常规彩色多普勒超声与超声造影对肿瘤鉴别结果比较 在76例卵巢肿瘤良恶性鉴别中，良性卵巢肿瘤经常规彩色多普勒超声与术后组织病理学结果相符合者27例，5例被诊断为恶性，其余9例则不能确定其良恶性；恶性肿瘤中诊断结果与病理学相符合者17例，3例被初步诊断为良性肿瘤，其余15例则尚不能确定其良恶性。超声造影图像处理对良性肿瘤诊断结果与术后组织病理学诊断相符合者37例；对恶性卵巢肿瘤诊断结果与术后组织病理学检查相符合者31例。常规超声造影检查对卵巢肿瘤良恶性的诊断符合率均显著高于彩色多普勒检查(P<0.05)。见表1。

表1 两种诊断方式对良恶性卵巢肿瘤诊断符合率比较[例(%)]

2 常规彩色多普勒超声检查中良恶性肿瘤Finkler评分和RI值比较 常规彩色多普勒超声检查显示，良性卵巢肿瘤病灶血流特点以Ⅰ型为主，恶性以Ⅲ型为主。以RI=0.40为界，恶性卵巢肿瘤者中RI<0.40者占比为76.47%(13/17)，良性中RI>0.40者占比为85.19%(23/27)。良性卵巢肿瘤Finkler评分显著低于恶性肿瘤，RI值显著高于恶性肿瘤(P<0.01)。见表2。

表2 常规彩色多普勒超声诊断良恶性卵巢肿瘤Finkler评分和RI值比较

3 良恶性肿瘤超声造影图像及TIC曲线指标对比 超声造影检查结果显示，良性卵巢肿瘤灌注水平以低增强为主，恶性肿瘤灌注水平以高增强为主，良性卵巢肿瘤灌注低增强例数显著多于恶性肿瘤，高增强例数显著少数恶性肿瘤，差异具有统计学意义(P<0.01)。恶性卵巢肿瘤造影剂的Imax显著强于良性肿瘤，TTP、mTT显著短于良性肿瘤(P<0.05)；而RT虽短于良性肿瘤，但两者间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 良恶性肿瘤超声造影图像及TIC曲线指标对比

讨 论

彩色多普勒超声检查是一项无辐射、无创伤、简单快捷的影像学检查手段，广泛应用于腹部脏器病变诊断中。肿瘤的转移、复发等特性与瘤体内血管分布息息相关，瘤体内血流动力学和血管解剖学特点也是鉴别瘤体良恶性的主要条件之一。常规彩色多普勒超声检查可观测到瘤体内血管分布情况，同时可通过测定血管RI及分支流速，推测瘤体内血液供应情况；但其对瘤体内微小血管及低流速血流信号敏感性低。报道显示，约1/4恶性肿瘤因瘤体体积过小或瘤体内血管直径<0.1 mm，无法通过常规多普勒超声检查显示其血供信息，致使其在恶性肿瘤诊断中应用受限[8]。超声造影是超声与造影结合的新技术，其以血管生成论作为鉴别肿瘤良恶性的病理基础，可为临床诊断提供更强的血流信号，便于诊断者依据病变组织部位血管走向、形态及造影剂灌注时间等信息判断病变的良恶性[9]。本研究以术后组织病理学诊断结果为金标准，回顾性分析了常规彩色多普勒超声检查和超声造影检查在41例良性卵巢肿瘤和35例恶性卵巢肿瘤诊断中的价值。结果显示，超声造影检查对良、恶性卵巢肿瘤的诊断符合率分别达90.24%和88.57%，显著高于经常规彩色多普勒超声检查的65.85%和48.57%。表明，超声造影在鉴别卵巢肿瘤良恶性方面价值高于常规彩色多普勒超声检查，该结果与其在盆腔结核诊断中效果相一致[10]。常规彩色多普勒超声检查发现，良性卵巢肿瘤血流特点以Ⅰ型为主，恶性以Ⅲ型为主，表明恶性肿瘤瘤体内血管分布丰富，其观察结果与万小平报道相一致[11]。且良性肿瘤Finkler评分显著低于恶性肿瘤，RI值显著高于恶性肿瘤。分析原因：恶性肿瘤内出现大量新生血管，血管走向不规则，管壁缺乏平滑肌导致收缩和舒张功能减弱，RI下降；同时，随着恶性肿瘤细胞增殖，肿瘤组织内需要更多血液供应，则新生血管量进一步增加，动静脉瘘增多，使得动静脉间形成细小蔓状交错，RI进一步下降；此外，恶性肿瘤内代谢旺盛，酸性代谢产物的积累会引起血管扩张，增加血管横截面积，同样会导致RI下降。此外，本研究中6例恶性肿瘤在常规彩色多普勒超声检查中未检测到血流信号，分析原因：可能是瘤体尚小，其内血流信号相对较弱而不易被捕捉到；而在超声造影检查中，与良性组织相比，该6例肿瘤组织中血管数目及分支显著增多，分支粗大、走向不规则，血管间出现明显分流，且呈树枝状伸入瘤体内，比确诊为恶性。超声造影检查显示：良性卵巢肿瘤灌注水平以低增强为主，恶性则以高增强为主，该观察结果可更好的显示良恶性肿瘤造影图像中存在的差异，为其鉴别提供一定参考；恶性卵巢肿瘤造影剂的Imax显著强于良性肿瘤，TTP、mTT显著短于良性肿瘤，进一步表明，恶性肿瘤内血管分布丰富，且存在大量动静脉瘘，血管间出现分流。分析原因：恶性卵巢肿瘤瘤体新生血管丰富，血供充足，而其血管壁缺乏平滑肌组织，使得血管易发生血管窦，从而使得造影剂量在单位时间大量进行瘤体组织中[12]，因此超声造影可观察到瘤实质迅速增强，瘤实质以高增强为主，并由内部向瘤体周边强化，瘤体内及周边血管粗大，分支多，走向不规则[13]；而良性瘤体内血管较少，造影剂流入量减少，肿瘤实质以低增强为主[14]。

综上所述，与常规彩色多普勒超声检查相比，超声造影可更好的显示良恶性卵巢肿瘤组织及血管分布、灌注特点，且后续图像处理结果可进一步提高其良恶性鉴别诊断确诊性。