不同彩色多普勒超声检查途径对11～17孕周胎儿先天性心脏畸形诊断效果研究*

张 展,张 杰,张立新

1.西安市儿童医院超声科(西安 710003);2.西安市高陵区妇幼保健院超声科(西安 710299);3.西安市中心医院超声科(西安 710004)

出生缺陷不仅会给家庭及社会造成巨大经济负担，而且影响国家人口质量，减缓经济发展速率。胎儿先天性心脏畸形(Congenital heart disease，CHD)是属于常见的胎儿畸形。资料报道显示，活产儿中CHD发病率高达5‰～10‰[1-2]，其中10%～15%属于严重或复杂性病变[3]；而具有高危因素的孕妇其胎儿发生CHD的概率高达10%[4]。诊断筛查胎儿先天性心血管发育异常，并采用有效方式进行控制成为各国降低出生缺陷率，实现优生优育的主要方式。彩色多普勒超声是临床中重要的辅助性检查工具，使用胎儿超声心动图技术实施产前CHD筛查及诊断，对降低围产期死亡率，提高人口质量具有重要意义。对存在高危因素的孕妇进行CHD筛查及诊断，经阴道及经腹彩色多普勒超声可能存在不同效果。笔者对比分析了经阴道和经腹彩色多普勒超声在11～17周胎儿CHD诊断中的价值,现将分析结果报道如下。

资料和方法

1 一般资料 选择2015年1月至2018年8月在西安市高陵区妇幼保健院超声科和西安市中心医院超声科进行胎儿超声心动图筛查的胎儿先天性心脏畸形高危孕妇779例作为研究对象。孕妇年龄20～42岁，平均(33.25±6.49)岁；孕龄11～17周，平均(14.77±2.31)周。胎儿均符合胎儿心脏畸形高危因素：胎儿父母任意一方(或双方)具有先天性心脏病的病史、家族史或相关综合征；孕妇存在高危妊娠病史；孕妇经腹检查疑似存在胎儿心脏结构异常；双胎妊娠者；染色体筛查显示异常者；患严重免疫系统疾病且妊娠期需服用可能致畸药物者。排除标准：孕龄<11周或>17周者；临床资料显示无胎儿心脏畸形高危因素者；存在先兆性流产迹象者；不愿参与此项研究者；中途失联，未完成研究者。本研究获得医院伦理学审批。

2 诊断方法 所有入选孕妇均接受经阴道和经腹部两种彩色多普勒超声诊断，观察胎儿是否患有CHD。①经腹部彩色多普勒超声检查：检查仪器使用飞利浦EPIQ 7彩色多普勒超声诊断仪,探头：凸阵,频率3.5～7.0 MHz。首先探测确定胎儿上腹部胃泡水平层位置，以实施常规产科检查，对孕妇心血管参数做常规的系统测量；然后对胎儿心脏四腔切面、三血管切面、心室流出道切面、主动脉弓及动脉导管弓切面等基本切面进行检查，并采集胎儿心内血流参数和心脏瓣膜的反流情况。②经阴道彩色多普勒超声检查：待孕妇进行完经腹部检查后再次接受经阴道彩色多普勒超声检查，所用与腹部检查相同型号的仪器。探头：阴道探头、深度<8 cm、角度<195°，频率5.0～7.5 MHz。使用胎儿保护装置，首先通过胎儿胸部横切面显示其四腔心切面；随后获取胎儿两侧心脏大血管及心室的流出道切面，并采集该切面相关超声参数。最后采用PACS系统对超声诊断所采集到的数据参数进行相应处理。

3 随访资料 随访追踪孕妇妊娠结局，记录引产胎儿相应尸检结果；坚持分娩者则待分娩后在西安市儿童医院进行新生儿心脏B超检查，记录检查结果。对比产前经腹部和经阴道彩色多普勒超声检查结果与引产后胎儿尸检的解剖结果及分娩后新生儿超声心动图结果，比较不同彩色多普勒超声检查途径的检出效果。

4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件处理分析数据。以[例(%)]形式表示的计数资料组间对比行卡方检验。检验水平均为α=0.05。

结 果

1 779例高危孕妇妊娠结局 779例胎儿CHD高危因素孕妇中经彩色多普勒超声诊断显示存在心脏畸形的76例均接受了引产手术，以中止妊娠，引产后尸体解剖证实确实存在影像学检查中发现的心脏畸形类型；其余703例影像学检查正常者追踪随访至分娩，其中足月分娩526例(74.82%)，早产177例(25.18%)；自然分娩411例(58.46%)，剖宫产292例(41.54%)。分娩后接受心脏B超检查显示，1例足月分娩新生儿存在房间隔缺损合并血管畸形，1例存在大血管畸形。

2 不同彩色多普勒超声检测途径对胎儿CHD检出情况与病理/随访结果比较 见表1。779例胎儿CHD高危因素孕妇经引产后病理解剖学检查及分娩后心脏B超检查证实为CHD者78例，胎儿CHD发病率达10.01%。其中经腹部彩色多普勒超声检出的胎儿CHD 61例，检出率78.21%；经阴道彩色多普勒超声检出的胎儿CHD 71例，检出率为91.03%；经腹部联合经阴道检出的胎儿CHD 76例，检出率为97.44%，差异具有统计学意义(χ2=15.144,P<0.05)。经腹部和经阴道彩色多普勒超声检出的胎儿CHD检出率均显著低于病理/随访结果，差异存在统计学意义(χ2=19.079、7.329,P<0.05),而经腹部联合经阴道检查对胎儿CHD检出率与病理/随访结果间差异无统计学意义(χ2=2.026,P>0.05)。

表1 不同彩色多普勒超声检测途径对胎儿CHD检出情况与病理/随访结果比较 [例(%)]

续表

项 目左/右心室发育不良完全性心内膜垫缺损左心发育不良综合征大血管畸形右位心总计经腹部1(1.28)2(2.56)2(2.56)3(3.85)0(0.00)61(78.21)经阴道2(2.56)2(2.56)2(2.56)4(5.43)1(1.28)71(91.03)联合诊断2(2.56)2(2.56)3(3.85)5(6.41)1(1.28)76(97.44)病理/随访2(2.56)2(2.56)3(3.85)6(7.69)1(1.28)78(100.00)

3 不同彩色多普勒超声检测途径对胎儿CHD检查的灵敏度、特异度、漏诊率及诊断符合率比较 见表2。以引产后病理/随访结果为金标准，计算不同彩色多普勒超声检测方式对胎儿CHD诊断的灵敏度、特异度、漏诊率及诊断符合率，结果显示，经腹部和经阴道联合诊断的灵敏度和诊断符合率均显著高于经腹部诊断，漏诊率显著低于经腹部诊断，差异具有统计学意义(χ2=13.484、11.988、13.484，P<0.05)；高于经阴道超声诊断，但组间差异无统计学意义(χ2=2.948、2.794、2.948，P>0.05)。经阴道超声诊断对胎儿CHD诊断灵敏度、诊断符合率显著高于经腹部，漏诊率显著低于经腹部，差异具有统计学意义(χ2=4.924、4.232、4.924，P<0.05)。

表2 不同彩色多普勒超声途径检测CHD的灵敏度、特异度、漏诊率及诊断符合率比较 [%(例/n)]

讨 论

出生缺陷是导致婴幼儿死亡及儿童疾病的主要原因，严重影响人口质量。据资料显示，我国每年新生儿缺陷发生率为5.6%，出生缺陷在我国已成为严重的公共卫生问题[5]。CHD是各种原因导致的胚胎发育时期即发生心脏功能、结构及血管形态的异常。在我国，CHD占常见新生儿缺陷的1/3，给患儿家庭及社会造成极大的精神及经济负担[6-7]。陕西省属于出生缺陷发生高发省份之一，且近年来其发生率呈明显上升趋势[8]。柏如海等[9]对2010-2013年西安市出生缺陷发生情况进行统计分析发现，CHD是新生儿出生缺陷的主要类型， 74例出生缺陷中CHD发生率甚至高达59.46%。

早期发现、确诊并及时实施妥善处理对于降低严重CHD新生儿出生具有至关重要的意义。产前彩色多普勒超声检查是实现优生优育计划生育政策的重要手段之一。彩色多普勒超声诊断仪不仅对人体软组织具有较好的分辨力，而且对妊娠早期胎心血流动力学变化具有很好的诊断效果，因此在胎儿CHD诊断中具有重要使用价值[10]。11～17孕周时胎儿已基本定植于孕妇盆腔中，且胎儿绝大多数器官已分化形成，超声诊断仪已能准确分辨胎儿心脏结构，因此11～17孕周可作为早期胎儿心脏畸形诊断的极佳时机[11]。经腹部彩色多普勒超声诊断是目前临床较为广泛使用的胎儿心脏检查途径，但该诊断途径的诊断效果与孕周有关，存在明显时间限制[12]。国际医学研究者均认为孕11周时即可使用彩色多普勒超声诊断仪对胎儿心脏疾病进行筛查。孕11周时，胎儿心血管系统已基本形成，具有心脏畸形筛查的解剖学条件，且胎儿尚处于孕妇盆腔中，此时是实施阴道彩色多普勒超声诊断的绝佳时期，超声诊断中很容易获取胎儿心脏的四腔切面，并进一步观察胎儿血管及心室发育情况[13]。卢小敏等[14]分析显示，与经腹部彩色多普勒超声诊断相比，经阴道诊断在11～14孕周胎儿CHD诊断中具有更好的灵敏度及准确性，该结果与本研究结果相一致。表明，在胎儿CHD诊断中，经阴道超声相较于经腹部超声具有相对较好的优势。检测结果显示，经腹部彩色多普勒超声检出的胎儿CHD检出率78.21%；经阴道超声检出率为91.03%；经腹部联合经阴道检出率为97.44%，差异具有统计学意义(P<0.05)。经腹部和经阴道彩色多普勒超声检出的胎儿CHD检出率均显著低于病理/随访结果(P<0.05)，而经腹部联合经阴道检查对胎儿CHD检出率与病理/随访结果间差异无统计学意义(P>0.05)。提示，经阴道与经腹部超声联合在胎儿CHD诊断中可发挥互补优势。在胎儿发育早期，其心脏结构尚未发育完全，且受到腹部和子宫内遮挡，导致经腹部诊断清晰度下降；而经阴道诊断则可获得相对更为清晰的图像，即便是一时无法获得合适图像，也可通过轻轻推动胎儿或孕妇下床活动等方式，改变胎儿在盆腔中的位置从而获得更好的超声图像；但因阴道超声诊断受胎儿体位及扫描深度影响，造成其对胎儿右心室流出道切面显示率较差，而孕15周后胎儿相对较大，会对阴道超声诊断的扫描深度造成限制。而两组联合使用则可相互规避彼此缺点，提高高危孕妇胎儿CHD检出率，降低漏诊率，且具有较高的诊断符合率，该结果与吕晓艳等[15]的研究结果相一致。

综上所述，经腹部与经阴道彩色多普勒超声联合诊断在11～17孕周胎儿先天性心脏高危孕妇中胎儿CHD检出方面具有较高灵敏度，可显著提高胎儿CHD诊断符合率，为降低CHD胎儿出生率提供科学的诊断依据。