RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ评分对缺血性脑卒中复发风险预测价值比较*

蔺雪梅，王 芳，王 静，逯青丽，曹 欢，段康丽，吴松笛

西安市第一医院(西安 710002)

脑卒中现已经成为导致我国成年人死亡、残疾的首位病因，具有高发病率、高病死率和高致残率的特点[1-2]。在首次卒中患者中，约75%的患者遗留有不同程度的残疾，高达四分之一的患者可发生卒中复发[3]。对卒中患者进行评估，识别卒中复发的高危人群，并采取针对性的二级预防措施，有利于控制卒中复发。为此，本研究对比90 d复发风险评估量表(Recurrence risk estimator, RRE-90)、ESSEN卒中风险量表(Essen stroke risk score, ESRS)和卒中预测工具Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument Ⅱ, SPI-Ⅱ)量表对缺血性脑卒中患者复发风险的短期和长期预测效能，以期寻求更为有效的卒中复发评估手段。

对象和方法

1 研究对象 连续纳入2016年1月1日至2016年12月31日我院收治的缺血性脑卒中患者471例。纳入标准：①缺血性脑卒中患者，诊断符合世界卫生组织的缺血性脑卒中的诊断标准[4]，并经头颅计算机断层扫描(Computed tomograph, CT)和(或)磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MR)证实；②签署知情同意书。排除标准：①短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中患者；②非卒中患者，如脑外伤、脑肿瘤、静脉窦血栓等；③无症状的脑梗死患者；④拒绝参加研究者。

2 研究方法 采集符合研究标准患者的临床信息，包括人口学信息、危险因素、合并症、TOAST分型等。对患者进行RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ评分。在患者出院后1月、3月、6月及1年时进行电话随访，记录出院以后卒中复发情况。计算各个随访点三种评分受试者工作曲线下面积(Area under the curve, AUC)，对比三种量表预测卒中复发的效能。

3 相关评价指标定义 ①RRE-90评分标准：TOAST分型中大动脉粥样硬化或其他原因1分、既往短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack, TIA)或脑卒中1分、急性多发脑梗死1分、不同循环的急性脑梗死1分、不同时期的脑梗死1分、孤立皮层脑梗死1分。RRE-90≤2分为低危风险组，RRE-90>2分为高危风险组。②ESRS 评分标准：年龄65～75岁1分、年龄>75岁2分、高血压1分、糖尿病1分、既往心肌梗死1分、除外心肌梗死及心房颤动的其他心血管疾病1分、周围血管疾病1分、吸烟1分、既往TIA或缺血性卒中1分。ESRS≤2分为低危风险组，ESRS>3分为高危风险组。③SPI-Ⅱ量表评分标准：年龄>70岁2分、重度高血压1分、糖尿病3分、冠心病1分、充血性心力衰竭3分、既往卒中3分、非TIA卒中2分。SPI-Ⅱ评分≤3分为低危风险组；4～6分为中危风险组；≥7分为高危风险组。④卒中复发：定义为患者原有卒中的症状明显或完全缓解后出现原有神经功能缺损加重或新发的神经功能缺损，持续时间>24 h，或持续时间≤24 h，但经头颅CT或MRI证实存在新的责任病灶，包括缺血性脑卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血。⑤失访：定义为拒绝继续参加随访研究或在5个工作日内，每天3次电话联系仍不能完成随访要求者。

结 果

1 缺血性脑卒中复发情况 见表1。471例患者中，1月时随访复发15例，3月时随访复发12例，6月时随访复发8例，1年时随访复发5例，1年共复发40例。1年时累计复发率为8.75%。

表1 缺血性脑卒中复发情况

2 未复发组与复发组资料比较 见表2。本研究共纳入研究患者471例，1年时累计复发40例，对比未复发组与复发组人口学特征、危险因素、影像学表现等方面，结果显示复发组年龄更大，既往卒中病史、心源性栓塞、不同时期的脑梗死的患者更多(P<0.05)。

表2 未复发组与复发组的基线资料比较

3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表AUC 见表3。随访1月、3月、6月和1年时,RRE-90评分的AUC分别为0.601、0.625、0.603、0.589；ESRS评分的AUC分别为0.528、0.545、0.613、0.658；SPI-Ⅱ评分AUC分别为0.521、0.539、0.619、0.661。将结果对比后发现，1月、3月时，RRE-90预测效能优于ESRS和SPI-Ⅱ(P<0.05)；在1年时，ESRS和SPI-Ⅱ的预测效能优于RRE-90(P<0.05)，ESRS和SPI-Ⅱ两种量表预测效能相似(P>0.05)。

表3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ预测效能AUC比较

注：与ESRS、SPI-Ⅱ比较,*P<0.05；与RRE-90比较,△P<0.05

讨 论

脑卒中在我国的发病率逐年升高。据预测，到2030年，我国脑卒中发病率将达到2010年的1.5倍[1]。80%的脑卒中为缺血性卒中，而这其中复发性卒中可高达25%～30%[5]。复发性卒中与首次卒中相比，具有更高的病死率、残障率和经济负担[2,5-6]。因此，对卒中患者进行复发风险评估，识别高危患者，给予针对性的治疗措施，对控制卒中的复发十分重要。

本研究对471例缺血性卒中患者随访后发现，1月时复发15例，3月时复发12例，6月时复发8例，1年时复发5例，提示复发事件主要发生在卒中后3个月内，随着时间延长，复发的比率下降。而既往研究结果也显示缺血性卒中的复发风险在卒中初期最高，而后逐步下降[7]。因此，我们更应该重视对卒中患者的早期治疗，针对卒中的病因，选择合适的治疗方式，做好二级预防工作，减少卒中复发。

本研究结果显示，1年时缺血性卒中累计复发率为8.75%。该结果与爱尔兰Callaly等[8](8.75%与8.5%)和美国Feng 等[9](8.75%与8.0%)的研究结果相似，低于国内Meng等[10]的研究结果(8.75%与16%)，也低于我国国家卒中登记研究的一年卒中复发率(8.75%与17.7%)[11]。造成缺血性卒中复发率差异较大的原因，考虑与研究设计的不同、地域差别以及卒中后二级预防的管理情况等有关。特别是缺血性卒中后的二级预防，对卒中的复发有着至关重要的作用。研究显示，在缺血性卒中早期及时给予抗血小板聚集治疗可有效地降低卒中的复发[5]，针对卒中的病因进行施治，如及时给予溶栓、血管内治疗等，均能减少卒中复发风险。本研究累计复发率偏低，与我院卒中规范诊治及纳入人群为城镇居民，具有良好的卒中防护意识和依从性有关。

本研究对比RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ三种量表预测缺血性卒中复发效能，结果发现，在1月、3月时，RRE-90的预测效能优于ESRS和SPI-Ⅱ，在1年时 ESRS和SPI-Ⅱ二者的预测效能优于RRE-90，提示RRE对于缺血性卒中短期复发具有较好的预测能力，ESRS和SPI-Ⅱ量表对于缺血性卒中长期复发具有较好的预测能力。Maier等[12]的研究对比RRE-90和ESRS在缺血性卒中后7天内预测卒中复发及预后的价值，结果发现RRE-90对缺血性卒中早期的复发和死亡均有较好的预测效能。有研究发现卒中的病因、卒中亚型及影像学特点是卒中早期复发的强预测因子[12]，另有研究显示以颈动脉或颅内动脉粥样硬化狭窄为病因的患者其卒中复发风险较高[13]。RRE-90量表包含有缺血性卒中的2个临床特征和4个影像学特征，主要针对缺血性卒中的病因和分型，与缺血性卒中的发病机制相关[14]，因此与ESRS和SPI-Ⅱ相比，显示出对缺血性卒中早期复发的预测优势，但与此同时，我们也发现，由于评估的因素需要对患者的影像学表现进行细致的分类，其临床的可操作性相对较为复杂繁琐，一定程度上限制了RRE-90的使用。影响卒中长期复发的因素有常常是脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等[15]，ESRS和SPI-Ⅱ恰恰涵盖了脑血管病常见的危险因素，进而显示出对卒中长期复发预测的优势，且具有临床操作性强、评估相对简单的优点。本研究结果也显示，在各个随访点ESRS和SPI-Ⅱ均表现出相似的预测效能，这与国内外大多数研究结果一致[10, 16-17]。

本研究存在着一定的局限性。本研究纳入的人群多为城镇居民，较少涵盖乡村患者，其文化水平、经济收入和二级预防依从性相对较好，可能对研究结果造成一定的影响；研究对象为单中心来源，样本量相对较少。

综上所述，RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表均具有预测缺血性卒中复发的效能，但侧重点不同，RRE-90适合早期卒中复发的评估，ESRS和SPI-Ⅱ量表适合长期卒中复发的评估。临床医生应对卒中患者进行复发风险的评估，给予针对性的治疗，尽可能的降低卒中复发。