脑卒中后神志异常的概述与文献研究

高 潇， 柴剑波， 王万宇， 韩亚光综述， 赵永厚审校

脑卒中后神志异常为临床常见疾病，主要指继发于缺血性脑卒中或出血性脑卒中后，由于脑组织神经元受到损害而引起患者出现以体像障碍、人格障碍、躁动、幻觉、妄想及抑郁状态等为主要表现的一类精神疾病[1～4]。

精神病学对脑卒中后神志异常类疾病有明确的界定，但其作为中医神志病科常见疾病及优势病种目前尚缺乏相应的中医诊疗指南与诊疗标准，这严重影响了中医特色与优势诊疗技术在本病的临证中的应用与实施，故以中华中医药学会神志病分会为依托成立国家中医药标准化项目脑卒中后神志异常中医临床指南编写项目组，项目组于2016年底开展了脑卒中后神志异常的诊疗规范化研究，经过为期2 y的文献研究及循证研究，经国家中医药管理局及神志病分会组织的多轮专家论证，最终形成了基于循证医学的《脑卒中后神志异常中医临床治疗指南(草案)》。

1 循证原则与方法

1.1 文献检索 本研究所应用的检索模式为复合模式，主要包括人工检索及网络与计算机检索两部分。人工模式主要通过人工方式检索医学领域内与脑卒中及神志异常相关的著作与教材；以“中风”、“脑卒中”、“神志异常”、“焦虑”、“抑郁”、“烦躁”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”、“精神障碍”等为检索词的文献。

网络与计算机检索主要通过检索湖南电子音像出版社出版收集了703部中医古籍的《中华医典》；以“中风”、“脑卒中”、“神志异常”、“焦虑”、“抑郁”、“烦躁”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”、“精神障碍”为检索词在中国期刊全文数据库(知网)、维普中文科技期刊全文数据库、中国循证医学(Cochrane)中心临床治疗和诊断试验数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库等网络平台检索相关文献。

1.2 证据及推荐建议级别的标准 本研究应用国际感染论坛(2001年)提出的Delphi分级标准对检索获得的文献进行评价与分析，以此为依据最终确定《脑卒中后神志异常中医临床诊疗指南(草案)》中具体内容的推荐建议级别。

1.3 文献质量的判定与评价标准 本研究应用Jadad评分对检索获得的文献质量进行评价，Jadad评分超过3分的文献进入Meta分析程序，进行进一步的循证研究。

1.4 文献评价结果 应用Delphi法及Jadad评分对脑卒中后神志异常文献的分析结果(见表1)。

表1 脑卒中后神志异常文献评价分析结果

注：通过对检索获得的18篇文献进行Jadad分析，Jadad评分2分文献2篇、1分文献2篇、0分文献14篇，不需要进行Meta分析

2 循证结果

2.1 概念 脑卒中后神志异常是一种由于脑卒中(中风)引发的神志异常疾病。临床以脑卒中(中风)后出现体像障碍、人格障碍、躁动、幻觉、妄想及抑郁状态等异常为主要特征[2，3]。相当于现代医学的“脑血管病所致精神障碍”范畴。

2.2 诊断与鉴别诊断

2.2.1 诊断要点 患者脑卒中发病后，出现情绪低落、易激惹、焦虑、忧郁、紧张、恐怖、躁动等精神症状。上述症状可持续的时间由数小时、数日至数月不等，往往突然中止，具有突然性、短暂性、反复发作性的特点[3]。

2.2.2 辅助检查 影像学检查及神经系统检查确诊为脑卒中。简明国际神经精神访谈、DSM-IV临床定式访谈、简明精神病评定量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、明尼苏达多项人格测验对本病的诊断有参考作用。

2.2.3 鉴别诊断 脑卒中后神志异常当与癫病、狂病、痫病、郁病作出鉴别。

2.3 辨证论治

2.3.1 风阳上扰证(推荐级别C)[3，5，6]治法 平肝潜阳，活血宁神。方药：天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)合当归龙荟丸(《黄帝素问宣明论方》)加减。

2.3.2 痰热腑实证(推荐级别D)[1，6，7]治法 通腑泄热，化痰醒神。方药：桃仁承气汤(《伤寒论》)加减。

2.3.3 痰火扰神证(推荐级别E)[1，3，8，9]治法 息风降火，豁痰开窍。方药：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)合程氏生铁落饮(《医学心悟》)加减。

2.3.4 痰蒙清窍证(推荐级别D)[1，3，6，8，9]治法 化痰息风，宣郁开窍。方药：涤痰汤(《奇效良方》)合温胆汤(《三因极一病证方论》)加减。

2.3.5 肝肾亏损证(推荐级别D)[1，3，10～12]治法 滋养肝肾，安神定志。方药：左归丸(《景岳全书》)合地黄饮子(《圣济总录》)加减。

2.4 针刺疗法(推荐级别C)[3，13～17]体针：取穴以足少阳、手少阴、手足厥阴经及督脉穴为主。主穴选取内关、水沟、大陵、神门、三阴交、丰隆、悬钟、后溪穴。痰火内扰者，加曲池、内庭穴；气血瘀滞者，加血海、膈俞穴；痰气郁结者，加中脘、阴陵泉穴；哭笑无常者，加间使、百会、神庭穴。

3 讨 论

近年来，随着社会的发展，我国人民的生活水平不断提高，饮食结构亦发生不良的改变，同时，社会节奏的加快、工作压力的增大及脑卒中相关高危因素(如高血压病、糖尿病及高脂血症等)的失于控制，使脑卒中的发病率连年上升。脑卒中疾病目前虽得到国家、医疗机构、医生及患者的重视，但着眼点主要仍放在脑卒中的各级预防与由脑卒中引起的肢体功能障碍，以及相应功能的康复上，最终的目的是使脑卒中患病者回归家庭、回归社会[14，15]。但对至少超过60%以上的脑卒中患者会继发的精神症状重视程度较肢体功能障碍来说明显不足[24,25]。精神病学相关疾病分类中对脑卒中后神志异常有明确的界定，早在我国于1994年7月制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-2-R)》中便有对脑卒中后神志异常的明确解释并附有诊断标准，主要包括：首先，符合脑器质性精神障碍的诊断标准；其次，从病史、神经系统检查、影像学检查，找到支持脑卒中诊断的证据，且精神障碍的发生和病程与脑卒中存在必然的相关性。临床中无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，在疾病的不同阶段均可以表现出各种精神症状，例如：顶叶神经元损伤脑卒中患者容易出现体像障碍；颞叶神经元损伤脑卒中患者容易出现人格障碍、躁动及幻觉；脑干神经元损伤脑卒中患者容易出现视幻觉等。更可怕的是，脑卒中后会有超过三分之二的患者出现抑郁症状或焦虑症状，肢体功能越差症状出现越早且越重[2，7，8，15]。综上所述，摆在临床医生面前一个重要难题是，无论脑卒中患者肢体功能障碍恢复的好与坏，只要患者存在精神出现障碍，患者仍无法康复并回归社会。所以，脑卒中后神志异常是国家、医疗机构、医生、患者及患者家属共同关注的重要精神卫生问题。脑卒中后神志异常作为中医神志病科常见疾病及优势病种，中医、中药对其有独特的治疗效果，在临证过程中往往能起到比现代医学对症治疗更好的疗效，但目前尚缺乏脑卒中后神志异常疾病的中医诊疗指南与诊疗标准，这严重影响了中医特色与优势诊疗技术在本病的临证中的应用与实施，《脑卒中后神志异常中医临床诊疗指南(草案)》的制定，为脑卒中后神志异常中医临床诊疗指南最终的形成起到很好的基石作用，对促进脑卒中后神志异常疾病中医诊疗技术的规范化和科学化可以起到了显著的促进作用，对提高从事脑卒中后神志异常疾病诊疗工作的医务人员的医疗业务水平及医疗服务质量可以起到了显著的促进作用。