紫癜方加减联合西药治疗儿童过敏性紫癜的回顾性研究

龙军颖， 刘晓鹰， 朱伊娜

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是一种血管炎性全身综合征，以小血管炎为主要病理改变，好发于学龄儿童，以皮肤紫癜为主要表现，皮疹有可触性及非血小板减少性的特点，可伴有腹痛、关节肿痛等症状，严重者可出现肾脏损害，而肾损害及其严重程度是决定HSP远期预后的关键[1]。紫癜方是湖北省中医院刘晓鹰教授自拟经验方，其30多年中医儿科临床工作中常以此方加减运用于儿童HSP各期治疗。本文旨在回顾性观察其运用紫癜方加减联合西药治疗HSP的临床疗效，并观察其在减少皮疹复发、降低肾损害等方面的价值，以期为HSP的专病诊疗提供临床参考和优化思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2018年6月湖北省中医院收治的HSP患儿121例为研究对象，其中男63例，女58例；年龄2～18岁，平均年龄(9.04±3.39)岁；病程3～302 d，平均171.60 d；初发病例16例，HSP复发105例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2013年版《儿童过敏性紫癜循证诊治建议》中HSP的诊断标准[2]。

1.2.2 中医诊断标准 参照2011年版《过敏性紫癜中医诊疗指南》中的中医辨证标准[3]。主症：HSP皮疹、消化道症状、骨关节症状、尿液分析，次症：素体易感、皮肤痒痛或肿胀、发热或咳嗽、面色黧黑/肌肤甲错/舌下静脉(+)、口干/口臭、咽痛/咽红、多汗/乏力、面赤唇红、面黄少华、手足心热、纳呆/磨牙、尿短黄、大便干或稀溏。

1.3 纳入标准 (1)符合HSP中医及西医诊断标准；(2)年龄2～18岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 合并有肝病、血液病、内分泌疾病、心脑血管疾病以及精神疾病等严重疾病者。

1.5 剔除标准 (1)未能坚持服用中药者；(2)未能坚持治疗及随访半年者。

1.6 治疗方法

1.6.1 中医治疗 予紫癜方(生地、赤芍、连翘、秦艽各10 g，紫草15 g，甘草6 g)加减，伴有关节痛者加虎杖、威灵仙，伴有腹痛者加木香、白芍，伴有尿血者加茜草、益母草，伴有便血者加白芨、大黄炭，伴有阴虚火旺者加知母、黄柏，伴有气不摄血者加黄芪、党参。汤剂或颗粒剂(中药浓缩颗粒剂)，汤剂每日1剂，水煎，分2次口服；颗粒剂每日1剂，分2次冲服。7剂为1个疗程，随症加减，连续治疗半年后停药。

1.6.2 西医治疗 (1)常规予维生素C、钙剂等降低血管脆性；(2)腹痛患儿加山莨菪碱解痉止痛；(3)高凝状态患儿加肝素、双嘧达莫等抗凝；(4)有感染指征患儿加抗生素抗感染；(5)有明显腹痛、关节肿痛及肾损害等较重并发症患儿加激素治疗。

1.7 观察指标 于治疗前及治疗2周后分别记录中医证候指标和西医实验室指标(三大常规、肝肾功能以及尿微量蛋白)，此后治疗的半年内每月记录1次。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 皮疹疗效判定标准 治疗2周后观察皮疹疗效，疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中HSP部分拟定。(1)痊愈:皮疹消退或基本消退；(2)有效:皮疹消减30%，或只有少部分新发皮疹；(3)好转:皮疹消减70%以上；(4)无效:皮疹及其他临床症状未得到改善。

1.8.2 中医证候积分判定标准 主症依无、轻度、中度、重度分别赋予相应0、2、4、6分，次症依无和有分别赋予相应0和1分。

1.8.3 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，参考尼莫地平法:中医证候疗效=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。(1)治愈:中医证候疗效>95%，患儿症状、体征消退或基本消退；(2)显效:中医证候疗效71%～95%，患儿症状、体征均得到明显改善；(3)好转:中医证候疗效30%～70%，患儿症状、体征均得到改善；(4)无效:中医证候疗效<30%，患儿症状、体征未得到改善甚至加重。

1.8.4 随访 随访时间包括就诊前的近半年以及治疗的半年，具体内容包括：(1)就诊时询问近半年内HSP皮疹复发及肾损害的情况；(2)治疗的半年内，嘱患儿每2～4周复诊并查尿常规，监测皮疹复发及肾损害的情况；(3)治疗的半年内，血常规、肝肾功能等指标每月复查1次，并询问是否发生过不良反应，监测安全性。

2 结果

2.1 病证分型分布情况 西医分型：单纯型41例，腹型9例，关节型15例，肾型21例，混合型35例。中医证候辨证分型：风热伤络型34例，血热妄行型43例，湿热痹阻型19例，阴虚火旺型4例，气不摄血型21例。

2.2 皮疹疗效评价 治疗2周后，皮疹疗效：无效3例，好转7例，显效25例，痊愈86例，总有效率为97.52%。其中22例难治性HSP皮疹(皮疹持续时间超过2个月)患儿经2周治疗后，无效3例，好转5例，显效12例，痊愈2例，总有效率为86.36%。

2.3 中医证候疗效评价

2.3.1 患儿治疗前后主症积分比较 见表1。

表1 患儿治疗前后主症积分比较分)

注：与治疗前比较，at=22.125，6.926，6.343，2.929，P<0.05。

表1结果表明，治疗2周后主症积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 患儿治疗前后次症积分比较 见表2。

表2 患儿治疗前后次症积分比较分)

注：与治疗前比较，at=5.487，5.471，2.670，3.103，6.164，3.056，3.386，3.763，5.629，3.978，P<0.05。

表2结果表明，治疗2周后次症中皮肤痒痛或肿胀、发热或咳嗽、面色黧黑/肌肤甲错/舌下静脉(+)、口干/口臭、面赤唇红、面黄少华、手足心热、纳呆/磨牙、尿短黄、大便干或稀溏积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；素体易感、咽痛/咽红、多汗/乏力积分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，

2.3.3 患儿中医证候总积分比较 见表3。

表3 患儿中医证候总积分比较分)

注：与治疗前比较，at=17.158，19.733，22.218，P<0.05。

表3结果表明，治疗2周后中医证候主症总积分、次症总积分、总积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.4 中医证候疗效 经2周治疗后，121例患儿无效3例，好转21例，显效88例，痊愈9例，中医证候疗效总有效率达97.52%。

2.4 随访

2.4.1 复发次数 121例患儿中，此次治疗前的半年内，105例曾出现过复发，平均复发(1.10±0.70)次；治疗半年内，86例患儿出现复发，平均复发(0.71±0.45)次。经独立样本t检验，复发次数前后比较有统计学意义(t=18.351，P<0.05)。

2.4.2 肾损害 据《紫癜性肾炎诊治循证指南》：在HSP病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿即可认为有肾脏受累[6]。本研究除外初诊时病程大于半年，治疗前无肾损害者82例，随访治疗的半年，9例出现新发肾损害，肾损害发生率为10.98%。

2.4.3 安全性评价 随访治疗的半年，121例患儿无不良反应发生，实验室安全性指标无异常。

3 讨论

HSP是儿科常见疑难病，其发病机制至今未能明确，病因主要包括感染、基因易感、免疫系统功能紊乱等，发病机制主要认为与T细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血与纤溶机制紊乱、易感基因等有关[3]。西医认为HSP单纯皮疹不需要治疗干预只须动态观察即可，但临床实际中，HSP较容易复发,有学者研究显示复发与病理性蛋白尿及食物不耐受相关[7],而反复皮疹与肾损害密切相关[8-9]。国内以患儿尿常规异常为标准有报道肾损害发生率为30%～60%[10]，以尿微量蛋白异常为标准有报道肾损害发生率为80.43%[11]，而国外以肾脏病理异常为标准有报道肾损害发生率为100%[12]，且97%患儿的肾损害发生在起病半年内[13]。这组数据显示HSP患儿存在极大的肾损害风险，若不及时治疗，将可能严重影响儿童健康。

对于本病，刘教授认为其发病多由内外合邪所致，外因多由感受风热湿毒所致，内因常因个体禀赋不足所起，强调“风热湿瘀虚”为本病的病机关键。早期风热湿邪致病，或由外侵或因由内起，皆可伤于血络，血不循经，溢于脉外，泛发肌肤则为皮肤紫癜甚或瘀斑，充斥胃肠则见便血，随行至肾伤及肾络则见血尿、蛋白尿等症。热与湿合，伤于胃肠，流注关节，阻滞气机，则见腹痛、关节痛等症。若邪气久郁，累及脏腑，耗损正气，逐渐导致气虚不能摄血、阴虚生热伤络等证候，致使疾病迁延难愈。然整个病机演变中，离经之血留于外成为瘀血，瘀血阻碍气血运行而致新的出血，使瘀象更重，血瘀贯穿病程始终。刘教授认为小儿虽禀“稚阴稚阳”之性，但此“稚阴稚阳”只是相对不足的状态，而非绝对的真正阴阳的虚损，然如若邪气久不得除，必伤及脏腑而致真正的虚损，故本病尤须重视早期干预，早期用药须清透彻底，祛邪务尽，以防邪气深入，变生他证[14]。故创制紫癜方，加减运用于各型HSP的治疗。方中紫草清热解毒、凉血活血、透疹消斑为君药，生地、赤芍、连翘、秦艽祛风清热、凉血活血、除湿止痛共为臣药，甘草健脾益气、调和诸药为佐使药，全方君臣佐使，相与宣摄，共奏祛风清热、除湿通络、活血化瘀、凉血止血的作用。伴有关节痛者加虎杖、威灵仙利湿散瘀、通络止痛，伴有腹痛者加木香、白芍理气消积、缓急止痛，伴有尿血者加茜草、益母草祛瘀通经、凉血止血，伴有便血者加白芨、大黄炭凉血化瘀、收敛止血，伴有阴虚火旺者加知母、黄柏滋阴降火、凉血止血，伴有气不摄血者加黄芪、党参健脾益气、摄血止血。全方祛风清热、凉血解毒、利湿化瘀兼顾，尤其适用于HSP早期治疗。

本研究表明，紫癜方加减联合西药治疗HSP两周后，患儿皮疹疗效显著，主、次证均有明显改善，治疗的半年内皮疹复发次数明显下降，肾损害发生率低于国内外报道[1,10-11]，说明本研究的治疗能明显改善HSP患儿临床症状、体征，并有减少皮疹复发及降低肾损害的可能，且安全性高，体现出中西医结合治疗HSP的优势，可为儿童HSP的专病诊疗提供临床参考和优化思路，为中西医结合治疗小儿疑难病树立信心，并为新的研究课题提供重要线索。但素体易感、咽痛/咽红、多汗/乏力积分与治疗前比较差异无统计学意义,可能与本研究观察时点较短(2周)有关。此外，由于回顾性研究具有一定的局限性且本课题缺少动物实验微观证据，故HSP皮疹复发减少及肾损害下降的机制尚不能明确，有待课题组进一步研究。