儿童语言发育评估研究进展

刘芳

语言是反映人类大脑思维及心理过程的一种认知表达方式，语言在儿童的认知和社会性发展过程中起重要作用，儿童语言是大脑发育的重要指标。语言发育障碍是最常见的儿童发育障碍，学龄前期儿童语言发育障碍的患病率高达5%～8%，若未经任何治疗，有40%～60%将持续存在至学龄期，导致阅读技能和拼写技能受损，并伴发行为问题和社会行为受损[1]。目前关于语言发育与其神经机制的研究表明大脑的神经成熟变化与儿童期认知、语言的迅速发展有密切关系。系统的对儿童大脑功能多维度的评估成为儿童语言发育评估的研究方向[2-3]。

儿童语言的发展包括语言理解、构音能力、语言表达和交流等能力的发展。儿童语言量表测试仅能判断儿童神经心理发育的水平。因此在评价儿童语言发育时需结合颅脑影像学,脑电图、听性脑干诱发电位等电生理检查，检查孩子听力及是否存在神经系统发育障碍。同时需要详细了解孩子生活环境、家庭教育背景及对孩子的行为观察评价[4-6]。

在临床医学上，目前国内在检查儿童语言发育常用的评估量表有：

1 儿童综合发育量表

1.1 Gesell发育量表 是一种广泛应用于临床的婴幼儿发育的诊断量表，20世纪80年代由北京儿研所完成我国城市标准化工作，此量表测试5个能区：适应性、大动作、精细动作、语言区、个人-社交。共计566个项目。量表主要评价观察到的儿童行为模式，判断小儿神经系统的成熟度和功能完善程度，语言能区侧重评估婴幼儿对听、理解和表达的能力。测试需要具备儿童相关的知识并经过标准化培训并取得资格的医生完成。应用于运动障碍或发音障碍儿童时，会有局限性。例如运动障碍的儿童在测试时会影响到适应能区的一些操作并导致最终测验结果偏倚；量表以完成为得分，异常姿势儿童最终未能在结果反应[7-8]。

1.2 儿童发育行为评估量表Ⅱ 北京儿科研究所牵头，据我国国情研发的0～6岁儿童发育行为评估量表Ⅱ,于2017年国家卫计委发布，量表包括大运动、精细动作、语言、适应能力和社会行为5个能区，用于测查儿童发育行为状况，评估其发育程度。每个月龄组8～10个测查项目，共计261个测查项目。是具有我国特色并客观评价婴幼儿智能发育程度的诊断量表。语言发育能区主要包括语音、理解、表达三方面[9-10]。

1.3 丹佛发育筛查量表Ⅱ(DDSTⅡ) 小儿智能筛查量表由北京儿童保健所及上海第六人民医院共同根据美国儿科医师Frankenbur和Dodds的婴幼儿智能检测量表进行北京、上海的城市及北方六省标准化。量表分为4个能区：个人-社交、精细动作-适应性、语言、大运动共计125个子项目，其中语言区有39个子项目。内容包括语音、仿说、表达和理解。总测试时间10～20 min，结果分为正常、可疑和延迟[11]。

1.4 幼儿韦氏智力量表(WPPSI) 源于系由美国纽约市Bellevue精神病院心理学家Wechusler教授制定的，中国标准化版，这个检查适用于3岁11个月至6岁儿童。有言语和操作部分和相对应的各自的发育商分，言语部分设有常识、词汇、算术、类同、理解5个分测验。主要侧重测量儿童学习语言的能力[12-13]。

1.5 图片词汇测验(peabody picture vocabulary test，PPVT) 适用年龄3岁3个月至9岁2个月，由郭迪教授指导，在上海进行标准化后得出常模，其结果以发育商表示。测试内容主要以识别与目标词相对应的图片，评估儿童语言的感受和理解能力。亦可适用发声有困难和听障儿童[14]。

1.6 年龄与发育进程问卷中文版(ASQ-C) 源于美国Jane squires博士和Dianebricker博士的英文版ASQ,2003～2012年先后修订并做了中国内地版标准化。该筛查问卷适用于2～60月龄婴幼儿，分为沟通、粗大运动、精细运动、解决问题、个人-社会5个能区共30个子项目。其中沟通能区涉及儿童语言表达、倾听和理解能力。这是一套适用于家长完成评估的筛查量表。操作简便家长依从性好，可以促进家长对儿童发育水平的认识和参与度[15]。

常用儿童语言综合发育评估量表汇总见表1。

表1 常用儿童语言综合发育评估量表汇总

2 专项评估量表

2.1 语言发育迟缓评估法(sign-signficance,s-s法) 1991年由中国康复中心将此法由日本引进我国，2001年正式应用于临床，适应年龄1～6.5岁语言发育迟缓儿童。s-s检查法包括促进学习有关的基础性过程、语言符号与指示内容、交流态度3个方面。其中以语言符号与指示内容的关系检查为核心，分为5个阶段。目前是语言发育障碍和康复评定常用测试工具之一[16]。

2.2 儿童语言早期发展量表——《早期语言发育进程量表》(early language milestone scale,ELMS) 1993年美国神经发育儿科医生Coplan编制的第2版《早期语言发育进程量表》,2005年上海标准化版常模是由金星明、刘晓编制。量表有59个项目，分成语音和语言表达、听觉感受和理解、与视觉相关的感受和理解三部分。该量表属于筛查工具，测试工具简单，其中44项目由家长报告获得结果，现场测试15项，操作简洁、迅速，婴幼儿易于配合，适合基层医院筛查使用[17]。

2.3 汉语沟通发展量表(CCDI) 源于美国的(MacArthur-Bate communicative development inventory,MCDI)和英文原版CDI，由北京大学第一医院梁卫兰等修订标准化，适用年龄8～30个月的幼儿，有普通话和广东话版。分为词汇和手势；词汇和句子两个量表，分别用于8～16个月和16～30个月的婴幼儿。适用于此年龄段儿童语言发展评估，亦适用于年长儿语言发育迟缓的评估及语言干预效果评估。测试方法是采用父母报告形式[18-19]。

2.4 DREAM-C普通话听力理解和表达能力标准化评估(梦想语言标准化评估) 美国培声听力语言中心于2014年以北美的听力学、言语-语言病理学和心理测量学的科研研究成果作为循证基础，结合国内自身语言和文化，研究中国本土化的语言评估和康复工具，适用年龄段2.5～8岁。目前仍在推广试用阶段[20]。

2.5 构音障碍评估法 由李胜利[16]依据日本构音障碍检查法和其他国家构音障碍评定方法的理论，按照汉语普通话语音的发音特点和我国的文化特点与1991年研制而成，该评定方法包括构音器官检查和构音检查。内容包括理解、表达、交流和操作能力[21]。

常用儿童语言发育专项评估量表汇总见表2。

表2 常用儿童语言发育专项评估量表汇总

综合来看，目前我国临床上大部分评估语言的量表都借鉴国外的量表并修订于20世纪80年代或90年代。语言的发展除了受到遗传因素影响，还主要受到教育、社会环境作用而发展。随着经济和社会的发展变迁，儿童语言的评估方法及内容或许需要与社会共发展，才能更准确或标准化的评估[22]。

语言的神经机制研究，语言信号是通过视觉器官眼与听觉器官耳感知后输入中枢,在中枢语言处理分析器处理分析、存贮后编码,再经神经传出支配言语运动器官咽、喉、舌而进行语言的口头表达。若这三个环节中任何一环的功能不正常均会产生语言或言语障碍。本质上来看，语言问题就是大脑信息加工的问题[23]。

人类的大脑在长期的进化过程中已经分化出一定的大脑皮质区域,负责语言信号的处理与存贮,形成了表述的语言中枢。这些部位损害时,语言功能就会发生障碍。在人类大脑发育过程中,97%的个体最终语言中枢定位于左侧大脑半球。例如经典的研究中，我们知道颞上回后部(Wernicke区)与感受性失语有关；位于顶枕颞叶交界处的角回(39区)与失读症有关；额下回后部的44、45区(Broca区)损害发生与运动性失语相关等等[24]。

早期语言筛查对于改变儿童语言及言语发育的结局尚无直接依据。据脑可塑性研究，早期语言筛查对于儿童发展是有益处的[25-26]。早期儿童语言问题可以作为大脑全面发育不良的警惕指标、可以作为预测现在和未来儿童大脑认知加工障碍的指标[27-30]。

语言指标是筛查大脑认知功能障碍的重要指标，也是容易引起人们重视的指标。语言评估有以下几个方面：语言信息采集(声学采集系统正常情况下)、语言信息存储、语言信息理解、被采集语言信息的决策、构建自身语言发音器官肌肉的协同工作能力。

如果语言存在问题，在排除构建自身语言发音器官肌肉的协同工作能力问题，则重点评估的是大脑对信息认知加工功能。在这个领域：儿童韦氏智力量表(龚耀先修订版)侧重评估既往儿童大脑加工水平；认知评估系统(the Dds-Naglieri:congnitive assessment system,DN-CAS)侧重评估大脑现在对信息加工过程水平；视听整体连续测试(IVA-CPT)侧重评估大脑持续工作的能力(20～25 min大脑工作的稳定性)[31-37]。

目前儿科儿保医师及神经科医师也不再是只注意运动感觉等低级神经功能的评定和康复,而对认知功能障碍越来越重视。因为临床上和认知神经学的理论研究，都发现语言发展进程和神经学改变之间存在不可分离的关系[23-24，34-35，38-39]。

国内汉语语言认知基础研究还处于积累阶段，汉语认知基础研究与临床研究的结合不够紧密，需要神经心理学基础研究工作者与临床工作者紧密结合，发展预防、治疗汉语语言障碍的科学系统和手段。同时，我国已经有越来越多的临床工作者认识到认知神经心理学研究有助于我们对各种认知理论的深入理解，以及对认知活动的过程和脑机制的深刻认识。有助于指导临床上对于儿童语言及儿童认知发展的工作[38]。

基于这些认识，我们有理由相信，幼儿期存在语言发育问题儿童必须在6岁接受全面的大脑认知功能检查。如果缺乏对儿童认知发育功能的筛查，在诊断层面就可能错失一些疾病早期诊断指标，甚至在治疗当中还会不慎造成患儿的认知损伤，从而导致错过疾病治疗以及神经心理发育康复的最佳时机[38-44]。