妊娠期骨代谢和骨密度的变化及其相关性分析

任健丹，丁森君，范芳华

(1.浙江医院检验科；2.妇产科，浙江 杭州 310030)

妊娠属于女性特殊的生理时期，妊娠期间钙缺乏会造成胎儿骨发育障碍，影响孕妇和新生儿健康，导致不良的妊娠结局。有研究显示孕产期女性体内激素和骨代谢出现变化[1]。骨骼是人体重要组成部分，在人的一生中骨骼在持续不断地生长，骨骼的发育为人体重要器官提供保护与支持，骨骼组织在形成与吸收过程中产生较多代谢物质，这些物质被称为骨代谢标记物。骨密度(bone density，BMD)则能反映人体骨骼矿物质密度水平，可以准确测定骨量。孕妇自身的骨骼代谢状态对胎儿的骨骼生长发育可产生极大的影响。因此监测孕妇骨骼代谢、骨转换标志物可观察其骨骼的代谢状态，对胎儿骨发育具有重要意义[2]。本研究观察了妊娠期女性骨代谢指标和BMD变化情况，以期为临床提供指导依据，现汇报如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2014年4月至2018年2月在浙江医院产科门诊建卡，并进行常规产前检查的妊娠妇女300例，妊娠早期组(～13+6孕周)100例、妊娠中期组(14～27+6孕周)100例、妊娠晚期组(≥28孕周)100例，另选取同期健康未孕妇女100例为对照组。四组的年龄及孕周比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1各组的年龄及孕周比较结果

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①孕11周前在本院建卡并进行常规产前检查；②患者年龄范围22～39岁；③均为单胎、宫内妊娠；④对照组为未孕健康妇女；⑤知情同意参与本研究。

排除标准：①伴有血液系统疾病；②患全身感染性疾病；③精神及认知功能疾病；④风湿性疾病、结缔组织疾病患者；⑤既往有骨质疏松、骨代谢性疾病；⑥患妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期亚临床甲状腺功能减退合并症。

1.3指标检测方法

检测四组的血清25-羟维生素D、骨钙素N端片段(osteocalcin N terminal fragment，N-MID)、Ⅰ型胶原氨基端延长肽(type I collagen N-terminal extension peptide，TP1NP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、BMD、骨钙素(osteocalcin，BGP)、血清钙、血清磷。

BMD的测定采用美国Sahara公司生产的M402348超声骨密度仪进行测量，检测标准为T-score，T值越小，BMD越低，选取部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处(前臂中下1/3)作为测量点，一般右手为主的人测量左前臂，左手为主的人测量右前臂。抽取患者空腹静脉血10mL，离心后分离血清待检，采用邻甲酚肽络合酮法测定血清钙(试剂批号：20150615)浓度，采用钼铵酸法测定血清磷(试剂批号：20150211)浓度，采用放射免疫法测定BGP(试剂批号：2015322)浓度，采用硝基苯胺酸法测定ALP(试剂批号：2015816)浓度，采用电化学发光法测定血清25-羟维生素D(试剂批号：20150830)、N-MID(试剂批号：20150401)、TP1NP(试剂批号：20150511)浓度。所有试剂盒均由北京博奥森生物技术有限公司提供。严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4统计学方法

2结果

2.1各组骨代谢相关指标的比较

妊娠早期组、中期组和晚期组的25-羟维生素D水平均低于对照组(均P<0.05)，早期组、中期组的N-MID、TP1NP、ALP水平均低于晚期组(均P<0.05)，晚期组的TP1NP、ALP水平均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2各组骨代谢相关指标的比较结果

注：t1、P1为早期组与中期组比较，t2、P2为早期组与晚期组比较，t3、P3为早期组与对照组比较，t4、P4为中期组与晚期组比较，t5、P5为中期组与对照组比较，t6、P6为晚期组与对照组比较。

2.2各组BMD、BGP、血清钙、磷水平的比较

妊娠早期组、中期组和对照组的BMD、血清钙水平均高于晚期组(均P<0.05)，早期组、中期组和对照组的BGP均低于晚期组(P<0.05)，见表3。

表3各组BMD、BGP、血清钙、磷水平的比较结果

注：t1、P1为早期组与中期组比较，t2、P2为早期组与晚期组比较，t3、P3为早期组与对照组比较，t4、P4为中期组与晚期组比较，t5、P5为中期组与对照组比较，t6、P6为晚期组与对照组比较。

2.3各指标的相关性分析

妊娠期，血清25-羟维生素D与BMD呈正相关关系(P<0.05)；TP1NP、ALP、BGP与BMD均呈负相关关系(均P<0.05)，见表4。

表4 各指标与BMD的相关性分析

3讨论

3.1妊娠骨代谢的变化

妊娠是女性正常的生理过程，女性妊娠期骨代谢及体内的骨矿物质含量会出现变化。女性在妊娠期导致骨骼代谢变化的影响因素较多，胎儿的生长和发育需要大量的营养物质，在妊娠期主要是由母体转移至胎儿[3-4]。钙摄入不足也会造成骨骼代谢出现紊乱，我国人群钙摄入量为500mg/d，无法满足孕妇和胎儿对钙的需求[5]。此外妊娠期女性的内分泌功能出现了变化，雌激素可维持骨细胞正常功能，而在妊娠期间钙缺乏严重则会引发甲状旁腺激素和ALP分泌增多，骨吸收增加，骨量出现下降[6-7]。有学者报道妊娠早期母体内雌激素、催乳素分泌增多，成骨细胞会增加钙吸收并导致骨盐形成，虽然早期不会出现明显的骨量丢失，但到妊娠中晚期，由于母体内骨吸收的速度加快，因胎儿发育钙需求量显著增多，必然会导致骨丢失情况的出现[8-9]。

3.2骨代谢指标和BMD在妊娠过程中的变化

本研究对骨代谢生化指标及BMD变化进行了分析，骨骼主要的矿物质成分为钙、磷、镁等。骨代谢生化指标灵敏度高，能够反映近期骨代谢情况，其中维生素D是重要的调节骨骼代谢的因素，一旦摄入不足，会导致胎儿畸形及骨骼发育异常。因此在妊娠期通过提升维生素D摄入水平能够减少骨骼相关疾病的发生[10]。N-MID是由BGP在室温裂解形成的稳定氨基酸片段，可反映出体内BGP水平，BGP则是人体成骨细胞合成并分泌的钙离子结合谷氨酸胶原蛋白，反映了骨细胞活性，在骨代谢中具有调节作用[11]。TP1NP则是成骨细胞形成的胶原纤维被酶裂解形成的氨基末端肽链，属于人体内特异性I型胶原纤维沉积的标记物，其水平降低提示造骨细胞合成减少，同时间接地反映了人体骨生成量的多少[12]。ALP主要来自骨骼和肝脏，其浓度高低与成骨细胞的活性有关，是反映骨形成的重要指标，其浓度升高提示了人体内成骨细胞活性增强。BGP属于骨中最丰富的非胶原蛋白，主要由成骨细胞分泌，目前认为其生理作用是维持骨的正常矿化率，是成骨细胞的特异产物，是反映骨形成和骨转换的敏感生化指标。BGP升高提示成骨细胞的细胞活性增加，骨转换加快。本研究显示BGP含量进行性下降，考虑与妊娠期血容量扩大、肾脏对于BGP排出增多有关[13]。

3.3妊娠期25-羟维生素D的变化

本研究显示，早期组、中期组和晚期组的25-羟维生素D水平均低于对照组。25-羟维生素D是维生素D在人体存在的主要形式，属于类固醇衍生物，主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，其浓度影响钙磷代谢，且具有广泛的生理作用，是维持人体健康、细胞生长和发育的必不可少的物质。血清25-羟维生素D水平可反映人体维生素D的储存水平，并且与维生素D缺乏的临床症状相关。本研究发现，妊娠期，血清25-羟维生素D与BMD呈正相关关系；TP1NP、ALP、BGP与BMD均呈负相关关系，说明在妊娠期骨代谢加速满足了胎儿生长发育，因此补充骨营养元素维生素D极为重要，同时可通过检测骨代谢生化指标观察评判妊娠期女性骨骼代谢状况。

3.4妊娠期钙磷代谢的变化

人体内的钙和磷在一定程度上反映了骨骼代谢状况，妊娠早期女性血浆容积增加和妊娠反应造成摄入钙不足，肾小球的滤过作用增加，因此钙排出体外增加，而在妊娠中晚期女性注重补充钙和维生素D会刺激肠道对钙的吸收，因此钙的含量呈现升高趋势；磷则是骨生长和骨矿化的重要条件之一，人体中4/5的磷存在于骨骼，可以促进骨基质合成，磷浓度下降会促进破骨细胞的活跃，造成骨吸收增多，成骨细胞合成胶原速率降低[14]。本研究显示妊娠期女性体内磷含量未出现明显变化，说明孕期磷含量不会随着钙摄入量而出现改变。有动物实验证明，钙磷比例低于1:2时，钙从骨骼中溶解和脱出增加，严重时可导致骨质疏松[15]。因此在围产期保健中应注意孕期膳食结构的指导，科学地摄入钙、磷等无机盐。BMD的检测可利用超声测定外周骨的声速数值及超声衰减数值，并进行计算得到定量超声指数，对人体外周骨的BMD进行估算。本研究发现，孕期BMD虽然呈现下降趋势，但并不明显，不及骨代谢指标水平的变化显著，考虑主要由于孕期女性骨吸收与骨形成一般处于动态平衡状态，但本研究纳入人数有限，而且骨重建也是缓慢的过程，BMD发生变化需要的周期较长，因此还应进一步研究证实。本研究的优势在于分析了妊娠期女性体内骨代谢指标的变化情况，为妊娠期如何满足胎儿骨骼生长发育提供依据，但是由于观察时间较短，纳入孕妇数量较少，未能进行动态观察，因此还有待进一步深入论证分析。

综上所述，妊娠期妇女骨代谢活跃加强，25-羟维生素D缺乏可能会增加妊娠妇女发生BMD降低的风险。