口腔颌面肿瘤性缺损股前外侧皮瓣修复的并发症危险因素分析及其对护理的启示

朱伟莉，陈一铭，郁玺玺，朱桂全，王悦平

200011上海， 上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔颌面头颈肿瘤科 (朱伟莉、陈一铭、郁玺玺、王悦平)；610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈外科 (朱桂全)

手术是治疗口腔颌面部肿瘤的主要方式之一，由此产生的术区缺损对患者的外貌、生活质量乃至疾病预后会产生不同程度的影响，修复术区缺损的重要性由此凸显[1]。口腔颌面部术区缺损具有解剖空间有限、周围重要解剖结构多、缺损形态不规则等特点，用于修复此类术区缺损的皮瓣必须具备较高的外形可塑性、较强的抗感染能力以及较低的并发症风险等特点[2]。股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是种常见的游离软组织皮瓣，具有血供丰富、解剖结构较恒定、并发症风险低等特点，被广泛运用于颌面部缺损修复[3]。术后并发症是影响口腔颌面部缺损ALTF修复术预后的主要负面因素，针对性地进行术后观察并采取护理对策可有效降低此类因素引起的后续效果[4]。本文对2014年1月至2016年12月间，因口腔颌面部缺损于我科接受手术治疗并采用ALTF修复的患者临床资料进行回顾性分析，探索此类皮瓣的术后并发症发生特点以及针对性地提出术前、术后护理措施的改进。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

纳入：2014年1月至2016年12月于我院口腔颌面头颈肿瘤科接受手术治疗的患者。纳入标准：(1)病理诊断明确原发为头颈部皮肤、唇、口底、舌、腭、颊、牙龈、唾液腺、颌骨的良性/恶性肿瘤患者；(2)手术方式涉及原发灶行切除或扩大切除且同期接受ALTF修复重建术；(3)术后符合出院指征给予出院者；排除标准：因其它皮瓣坏死改行ALTF修复者；病历资料中不能明确反映本研究所需参数指标者。

1.2 参数

根据临床治疗记录以及护理记录获得以下参数：性别、年龄、吸烟史、酗酒史、原发、肿瘤性质、术前放疗、术前化疗、术后并发症、基础性疾病。将术后并发症归类为：皮瓣相关并发症与非皮瓣相关并发症，分别进行风险分析。

1.3 并发症判定标准

皮瓣相关并发症：即血管危象，指因吻合血管血流发生障碍，从而危及皮瓣存活的状态。根据血管危象发生的原因包括血管痉挛和血管栓塞，根据血管危象发生的血管，发生于吻合动脉的痉挛或栓塞称为动脉危象，发生于吻合静脉的栓塞称为静脉危象。非皮瓣相关并发症包括:术区感染、肺部感染、皮下血肿、谵妄、涎瘘、伤口开裂、脑脊液漏、气道堵塞及乳糜瘘/淋巴管瘘;总体并发症为皮瓣并发症及非皮瓣并发症发生二者之一或同时发生。

术区感染：表现为白细胞>10×109/L,中性粒细胞比率增高。术区红肿, 有脓液形成或炎性渗出,细菌培养及药敏试验明确诊断[5]。

肺部感染：咳嗽、咳痰、发热、气道分泌物增加;肺部听诊有啰音;血常规显示白细胞计数、中性粒细胞比例增加;胸部X线检查可见肺部斑片阴影且痰培养提示病原菌存在[6]。

皮下血肿：表现为伤口皮肤呈暗紫色，局部肿胀、疼痛、有硬结。超声提示术区可疑血肿形成，需经手术探查明确查见创口内血凝块形成者。

术后谵妄：表现为意识障碍、认知能力的改变(记忆缺陷、定向障碍或言语障碍)及感知障碍[7]。

涎瘘：发生涎瘘时，局部引流或创口流出透明液体，进食时增多。涎腺造影图像显示导管系统完整，引流液唾液淀粉酶试验阳性。

脑脊液漏：切口引流液呈淡血色或较清亮;引流液β-2转铁蛋白检测可协助诊断[8]。

气道堵塞：表现为呼吸频率加快、紫绀、呼吸节律和深度的改变，自觉呼吸困难，有窒息感，严重者可出现“三凹征”[9]。

乳糜漏/淋巴管瘘：表现为负压引流量增多，引流液开始为淡黄色后转为乳白色液体,实验室诊断：术后引流液甘油三酯(TG)≥2.6 mmol/L[10]。

1.4 统计分析

数据分析采用SPSS17.0软件包：单因素相关分析应用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析不同因素下术后并发症的发生差异以及特点，分析得出对应的护理时机、护理措施。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料描述

最终纳入患者311例(表1)：男性193例，女性118例；≤30岁28例，31～60岁173例，>60岁110例；有吸烟史90例，有酗酒史61例；良性肿瘤34例，恶性肿瘤277例；原发肿瘤181例，复发肿瘤130例；中位住院时间：19天,其中住院时间≤19天156例，住院时间>19天115例；术前接受过放疗103例，术前接受过化疗75例。75例既往有基础性疾病，其中高血压35例，糖尿病21例，乙肝6例，冠心病7例，再生障碍性贫血3例，甲肝3例，脑梗4例，心肌炎5例，肾炎7例，胰腺炎3例，脂肪肝7例，尿毒症2例，部分患者有多种基础性疾病。手术切除范围：147例以下颌骨(含截断切、边缘切、半侧切)为主，28例以上颌骨(含部分切、次全切、颅外扩大切)为主，19例同时涉及上下颌骨(多种切除方式)，33例仅行下颌骨暂时离断，54例仅涉及颌面部软组织。46例出现术后并发症，最终皮瓣坏死4例。术后并发症，术区感染8例，肺部感染10例，皮下血肿7例，术后谵妄5例，涎瘘3例，皮瓣动脉危象5例，皮瓣静脉危象12例，伤口裂开6例，脑脊液漏2例，气管堵塞2例，乳糜漏/淋巴管瘘4例，部分患者具有多种术后并发症。

2.2 不同危险因素间并发症发生率的差异

单因分析结果提示：接受气管切开与未接受气管切开的患者相比，总体并发症(包含皮瓣相关/非皮瓣相关并发症)、皮瓣并发症、非皮瓣并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.001)。良性肿瘤与恶性肿瘤患者皮瓣相关并发症的发生率差异有统计学意义(P=0.027)。其它因素分组间总体并发症、皮瓣并发症、非皮瓣并发症发生率差异均无统计学意义(表1)。

表1 术后并发症危险因素分析

Table 1. Post-operative Complication Analysis Using One-way Chi-square Test

VariableGeneral complicationNon-flap-associated complicationFlap-associated complicationNoYesPNoYesPNoYesPAge0.0560.2590.107 ≤60177241911018615 >60882210199515Sex0.0680.3820.068 Male170231831017914 Female9523109910216Tumor0.3690.9780.178 Primary157241701116714 Recurrent10822122811416Tumor types0.3130.0270.431 Benign277295322 Malignant238392631424928Operation range0.0930.1720.263 Soft tissue504501513 Bone involved215422391823027Underlying disease0.2780.4330.428 None204322231321521 Yes6114696669Tracheotomy<0.001<0.001<0.001 None166316811672 Yes99431241811428Pre-operative chemotherapy0.6830.7470.916 None200362211521323 Yes6510714687Pre-operative radiation therapy0.9370.8830.979 None177311951318820 Yes88159769310

2.3 术后并发症的多因素Logistic回归分析

我们将单因素分析差异有统计学意义的自变量(气管切开、肿瘤性质)以及没有发现差异有统计学意义，但是临床上认为与因变量关系密切的自变量(年龄、原发/复发、手术范围、术前化疗、术前放疗)纳入多因素logistic回归模型分析(Logistic 赋值见表2)。

表2 logistic回归分析赋值表

Table 2. Logistic Regression Valuation

ParameterVariantValuation AgeAge0: ≤60 years old,1:>60 years oldGenderGender0:Mail,1:FemalePrimary/recurrent Primary0:Primary,1:RecurrentBenign/malignantMalignance0:Benign,1:MalignantRange of operationRange0:restricted in soft tissue,1:bone in-volvedUnderlyingdiseasesUnderlying0:None,1: History of hypertension, dia-betes, heart disease, cerebral infarction and carotid atherosclerosis in chronic in-flammation, lung, liver cirrhosis, chron-ic nephritisTracheotomyTracheotomy0:None,1:YesPrechemotherapyPrechemo0:None,1:Yes(TPF plan1～2 cycles)Pre-radiation therapyPreradiation0:None;1:Yes(GTV 30～50Gy)

结果显示：气管切开患者相对于未接受气管切开患者而言，总体并发症发生风险增加(OR: 25.126, 95%CI: 7.682～82.174，表3)，皮瓣并发症风险增加(OR：22.267,95%CI: 5.223～94.937，表4), 以及非皮瓣并发症发生风险增加(OR：23.656, 95%CI: 3.088～81.225，表5)。复发肿瘤患者相对原发肿瘤患者，总体并发症发生风险增加(OR：2.479, 95%CI: 1.208～5.088，表3)以及皮瓣并发症风险增加(OR：3.125, 95%CI: 1.305～7.484，表4)。而年龄>60相对≤60岁患者在总体并发症上具有更高的发生风险(OR：1.794，95%CI：1.063～3.029，表3)。

表3 多因素Losgistic回归总体并发症危险因素分析

Table 3. General Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CIAge0.0291.7941.063～3.029Primary/Recurrent0.0132.4791.208～5.088Tracheotomy<0.00125.1267.682～82.174

表4 多因素Losgistic回归皮瓣并发症危险因素分析

Table 4. Flap-related Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CIPrimary/Recurrent0.0113.1251.305～7.484Tracheotomy<0.00122.2675.223～94.937

表5 多因素Losgistic回归非皮瓣并发症危险因素分析

Table 5. None Flap-related Complication Analysis Using Multivariate Logistic Regression

FactorPExp(B)95%CITracheotomy0.00223.6563.088～81.225

3 讨 论

本研究针对口腔颌面部缺损ALTF修复术后临床常见并发症的回顾性分析发现，在最终纳入的311例患者中，皮瓣并发症30例，非皮瓣并发症19例，总体并发症出现46例(其中3例患者同时出现了皮瓣和非皮瓣并发症)。多因素logistic回归模型显示气管切开同时增加了皮瓣、非皮瓣和总体并发症发生风险，复发性肿瘤增加了皮瓣和总体并发症风险，而年龄>60岁则增加了总体并发症发生风险。

3.1 年龄因素

本研究显示>60相对≤60岁的患者，总体并发症发生风险增加1.794倍(95%CI：1.063～3.029)。年龄因素是否增加头颈部皮瓣修复患者的并发症风险尚存一定的争议。Hwang等[11]对高龄患者接受头颈部皮瓣移植的风险并发症进行了Meta分析和系统综述，结果显示随着年龄的增长，总体并发症发生率逐渐增加(60岁年龄段并发症发生率40.9%，70岁年龄段发生率45.5%，80岁年龄段发生率50.0%),且具有统计学意义。本研究结果提示60岁以上患者较60岁以下患者具有更高的总体并发症发生风险，作为对其结果的补充。与之不同的是，该文献结果提示，随着年龄的增长，皮瓣存活率显著升高，而本研究结果却提示>60岁患者皮瓣并发症发生风险增加。这一差异的原因很难解释。因为高龄患者往往伴发多种系统疾病或药物治疗史，具有潜在的危及皮瓣的风险。而Hwang等认为可能高龄患者由于糖尿病等系统疾病的存在未接受皮瓣移植以及医生在对待高龄患者时更加细心，这可能是皮瓣存活率随着年龄增长而增加的原因。

鉴于年龄对并发症发生风险的影响，同时口腔颌面头颈肿瘤患者中高龄者占比较高，我们在护理方面给予了更加严格的护理管理措施，如设置单独的高龄护理小组负责高龄患者的护理管理、增加护理访视频次、增加心理疏导、针对性地开展健康指导、增加高龄患者的营养风险管理、加强系统性疾病的观察与护理等。通过上述护理措施的开展，期望有效降低因高龄因素导致的围手术期并发症发生风险。

3.2 气管切开

本研究结果提示接受气管切开相对于未接受气管切开的患者而言，总体并发症、皮瓣并发症、以及非皮瓣并发症发生风险均增加。口腔颌面部肿瘤术后往往需要行气管切开，目的是预防术后呼吸道狭窄或梗阻造成呼吸困难而危及患者生命。气管切开后增加肺部感染的风险，且气管切开作为一种有创的侵入性操作，客观存在出血、局部感染等并发症风险，因此气管切开增加非皮瓣并发症风险的结论临床上是合理的。但气管切开增加皮瓣并发症风险的原因尚不十分明确，目前尚无文献报道气管切开与游离皮瓣并发症发生的相关性和机制。我们推测，气管切开增加皮瓣并发症发生风险的原因可能有：(1)气管切开患者吸痰操作的刺激导致患者剧烈咳嗽，这可能导致某些脆弱的血管蒂的受压或牵拉，影响皮瓣血供；(2)某些气管导管的固定过紧，固定绳对颈部产生压迫，影响皮瓣静脉回流；(3)某些气管切开的创口与颈部术区相通，痰液可经气切口到达颈部术区，增加血管蒂吻合处感染、压迫的风险；(4)气切增加肺部感染的风险，严重的肺部感染可导致凝血功能改变，具有增加皮瓣危象的潜在风险。

上述结果对临床护理具有指导意义。我们针对上述几个可能的原因，分别采取护理对策:(1)吸痰护理时，严格执行无菌操作，充分吸尽口鼻腔及气套管内分泌物，防止囊上分泌物流入下呼吸道[12]，操作时动作轻柔，尽可能减少不必要的频繁吸痰，避免吸痰引起气管黏膜损伤出血，吸痰时在保证有效吸引的同时，尽可能保证吸引负压值好80～120mmHg(0.11～0.16Mpa)[13];(2)气套管固定，我们取消了环颈一周的固定绳，用缝合法将气导管缝合于颈前皮肤，避免固定绳对颈部的压迫;(3)气切创口与颈部创口相通的解决:一方面与手术医生沟通术中情况，如无法避免，在护理上我们将气导管的气囊维持一定的压力[14](25～30cmH2O)，一定的气囊压力可以将痰液经导管吸出或咳出，避免从导管、气管间进入术区，减少了颈部术区被痰液污染的风险;(4)对于气管切开伴肺部感染患者，采取更加积极的排痰措施，增加吸痰频次，鼓励患者自主咳痰，同时加强气道湿化，因气道湿化程度的降低会造成肺部感染概率升高[15]。保持室内温度20℃～22℃，湿度60%～70%，秋冬季节及天气干燥时，室内可用加湿器。

3.3 复发性肿瘤

本研究提示复发性肿瘤患者相对原发肿瘤患者，总体并发症以及皮瓣并发症发生风险增加。这与临床所见相吻合。因头颈部复发性肿瘤患者颈部受区血管状态往往不佳，发生皮瓣并发症风险较原发性疾病患者增加。但对于复发性肿瘤接受游离皮瓣移植者如何避免皮瓣危象，目前尚缺乏针对性的研究。在护理上，对于复发性肿瘤接受游离皮瓣移植者，我们增加特殊的护理提示牌、增加皮瓣观察频率、给予更加轻柔的护理操作，减少对脆弱血管吻合口的影响。

4 结 论

ALTF作为常见的游离软组织皮瓣，已被广泛应用于口腔颌面部术区缺损患者。本研究结果显示：年龄、气管切开等因素可作为ALTF修复术后总体并发症(包含皮瓣相关/非皮瓣相关并发症)、皮瓣并发症、非皮瓣并发症发生的危险因素，做好伴有系统性疾病高龄患者的术前评估，加强围术期护理，做好人工气道管理及并发症的预防，及时发现、及早预防，可有效减少因并发症引起的不良反应，缩短住院天数，降低并发症的发生率。

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利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

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