核心稳定性训练联合针刺治疗慢性腰椎间盘突出症疗效观察

冯娜娜，李海燕，易正珩，肖良珍，罗会珍

（广东省深圳市宝安区福永人民医院 康复科，广东 深圳 518000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是骨科门诊常见疾病，其主要病理改变为腰椎间盘在退行性变的基础上发生纤维环破裂，髓核突出或脱出于椎管内，并压迫相邻的脊神经根而产生腰腿痛症状[1]。目前保守治疗LDH患者首选的治疗手段包括按摩、牵引、中药及针灸等多种治疗，但疗效不一[2]。近年的研究发现内外环境失稳是包括LDH在内的多种脊柱病变发生的重要原因，腰部和腹部核心肌群力量减弱、腰椎结构稳定性差在慢性腰腿痛的发生和反复发作中具有重要作用[3]。国外也有研究发现对腰腿痛患者进行核心肌群的稳定性训练，能够有效改善症状[4]。针灸是中医特色治疗手段，通过多年的验证，针灸是中医治疗LDH的有效手段，目前已成为世界卫生组织推荐应用的非手术治疗手段之一[5]。本研究自2017年起应用核心稳定性训练联合针刺治疗腰椎间盘突出症，并与单纯针刺治疗比较效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院中医康复科门诊2017年1月-2018年6月收治的LDH患者160例。纳入标准：①符合中华医学会《物理与康复医学诊疗指南》中LDH的诊断标准；②年龄＞25岁，＜70岁；③ 发病时间＞3个月，腰腿痛、活动障碍症状以单侧为主；④影像学检查病变部位在L4/L5或L5/S1椎间盘；⑤意识清楚，能够配合完成训练；⑥自愿参加本次临床试验，并签署协议书。排除标准：①有腰椎严重创伤或手术史；②合并腰椎畸形、肿瘤、结核及强直性脊柱炎等疾病；③腰椎间盘突出症急性发作者，腰背部症状严重不能完成训练；④合并腰椎滑脱、髓核脱出及椎管狭窄等需手术治疗；⑤脑血管疾病后遗症患者，合并严重心肝肾功能障碍者；⑥妊娠或哺乳期患者。将上述符合纳入标准的160例LDH患者按照数字随机表法分为针刺组和联合组，每组80例，针刺组男46例，女34例；年龄26～69岁，平均（43.8±9.6）岁，病程（1.8±0.6）年，病变位于L4/L5椎间盘43例，L5/S1椎间盘37例。联合组男41例，女39例；年龄27～69岁，平均（44.6±9.2）岁，病程（1.9±0.5）年，病变位于L4/L5椎间盘45例，L5/S1椎间盘35例。两组年龄、性别、病程及病变部位差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

1.2.1 针刺治疗 主穴：腰4～骶1椎两侧夹脊穴、患侧环跳、患侧秩边。配穴根据患侧下肢的疼痛部位选择，疼痛位于前部选足三里、痹关和伏兔；位于外侧选悬钟、昆仑和阳陵泉；位于后侧则选殷门、委中和承山。针具选择环球牌不锈钢毫针，夹脊穴选择0.3 mm×40 mm针具，无菌棉球消毒皮肤后垂直于皮肤缓慢刺入；环跳、秩边0.3 mm×75 mm针具直刺，深度为1.5～2.5寸，深度以针感传达至下肢为宜。配穴选择0.3 mm×40 mm针具直刺1～2寸，提插捻转得气。主穴得气后接达佳电针仪（型号6805-D）脉冲治疗仪，连续波，设定频率为5 Hz，电流强弱以肌肉出现节律性震颤且患者能够耐受为宜。针刺治疗每日治疗一次，每周治疗5次，每次治疗时间为25 min。

1.2.2 核心稳定性训练 ①动作由四足跪位开始，收腹，保持身体两侧稳定，左手牵伸，右腿向后伸直，使右手和左腿受力，并且保持身体稳定，做这个动作时，一定要尽量把抬起的上肢和下肢尽量延伸，做到有牵拉整个身体的感觉，每次可以维持10 s，左右交替各做10个，之后逐渐增加时间和强度。②平板支撑，就是身体要做到像一块板子一样被手臂支撑在地面上，但是每个部位都有相应要求，首先臀部高度保持不超过肩部，其次肩峰超过手臂的肘关节，最后双脚分开与肩同宽，每次可以维持5～10 s，之后逐渐延长时间。③俯卧，双手向前自然平伸，尽可能抬高右腿和左臂，在最高点维持3 s，缓慢放下，然后相同的姿势，抬高左腿和右臂，整个过程中要保持整个躯干紧贴在地面或者创面上，并且头微微抬起，脖子不要过度用力，让整个身体在运动中保持平衡。每次可以维持10 s，左右交替各做10个。④俯卧位，双手向前自然平伸，同时抬起臀部和双腿，让自身的躯干和髋关节紧贴地面，在最高处停留5～10 s，感觉到腰背部肌肉紧张收缩，然后缓慢放下。⑤躺在运动垫上，将手臂放在身体两侧保持放松状态，把双脚及小腿下部放在瑞士球上，通过收紧臀部和腿部肌肉保持骨盆抬离地面，但是整个过程中要求保持脊柱的中立位并且不允许腰背弯曲，每次维持10 s。⑥躺在运动垫上，将手臂放在身体两侧保持放松状态，把双脚及小腿下部放在瑞士球上，通过收紧臀部和腿部肌肉保持骨盆抬离地面，然后交替地将一条腿从瑞士球上抬起，最高点保持5～10 s，整个过程中尽量保持瑞士球不动，左右交替各10个。⑦躺在运动垫上，将手臂放在身体两侧保持放松状态，把双脚及小腿下部放在瑞士球上，通过收紧臀部和腿部肌肉保持骨盆抬离地面，用双脚把球慢慢移向臀部，然后再慢慢伸直，10次/组，整个过程中都要保持骨盆离开地面，并且保持脊柱中立位，且不允许腰背弯曲。运动前后都要热身运动，如有特殊情况，可根据患者的具体情况选择运动的种类和运动的时间强度。1次/d，5次/周。

针刺组接受针刺治疗，联合组接受核心稳定性训练联合针刺治疗，两组均治疗4周及8周后评价疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 腰椎功能评定 应用日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association,JOA）腰痛疾患疗效评定系统[6]评价两组治疗前后腰椎功能，共包括自觉症状、临床检查和日常活动3个方面，评分范围为0～29分，评分越高表示腰椎功能越好。

1.3.2 腰椎功能对日常生活的影响 应用Oswestry腰椎功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[7]评分评定，ODI指数共包括单项功能5个条目、疼痛1个条目、个人综合功能4个条目，每个条目根据功能障碍情况评0～5分，评分越高表明功能障碍越严重。

1.3.3 疼痛程度 应用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）[8]评价两组治疗前后疼痛程度，0分为无痛，10分为难以忍受的最剧烈疼痛，由患者根据疼痛程度划出相匹配的评分。

1.3.4 腰部活动范围（range of motion,ROM）应用MicroFET3便携式关节活动测试仪，以骶1椎体为定位，测量患者前屈、后伸和侧屈角度。

1.3.5 疗效评价 参照文献[9]制定疗效评价标准 ：控制，无疼痛，腰椎活动不受限，直腿抬高试验超过70°；显效，疼痛减轻，腰椎活动基本不受限，直腿抬高试验超过70°；有效，疼痛减轻，腰椎活动情况有改善，直腿抬高试验超过60°，但不足70°；无效，疼痛症状及腰椎活动情况无改善。（控制+显效+有效）/总例数×100%=总有效率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件分析统计数据。JOA、VAS、ODI及腰椎活动度均为计量资料，且符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，腰椎活动度及实验室检查指标组间、组内比较采用t检验，JOA、VAS、ODI不同时间点组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验；总有效率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组JOA、ODI、VAS评分比较

针刺组和联合组分别有77例、76例患者完成临床试验，针刺组有2例认为疗效不满意、1例由于工作原因未能完成试验；联合组1例对疗效不满意、2例罹患其他疾病（脑血管1例，交通事故1例）、1例由于工作原因未能完成临床试验。治疗前两组JOA、VAS、ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组JOA评分逐渐增加，VAS、ODI评分逐渐降低，治疗4周、8周后，联合组VAS、ODI评分低于针刺组（P＜0.01）、JOA评分高于针刺组（P＜0.01），差异均有统计学意义，见表1。

2.2 两组腰椎活动范围比较

治疗前两组LDH患者腰椎前屈、后伸、左屈及右屈活动度差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组腰椎活动度均显著改善（P＜0.01），联合组腰椎前屈、后伸、左屈及右屈角度均大于针刺组（P＜0.01），差异均有统计学意义，见表2。

2.3 两组临床疗效比较

治疗后联合组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.903，P=0.015），见表3。

表1 两组治疗前后JOA、ODI、VAS评分比较 （±s，分）

表1 两组治疗前后JOA、ODI、VAS评分比较 （±s，分）

组别 例数 JOA ODI VAS治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗前 治疗4周 治疗8周 治疗前 治疗4周 治疗8周针刺组 77 11.4±2.6 14.5±3.1 19.5±3.7 27.6±5.4 16.2±4.5 9.2±2.3 6.8±2.0 5.4±1.5 4.2±1.4联合组 76 10.9±2.8 17.3±3.4 23.6±3.9 28.1±5.6 13.8±4.7 5.7±1.5 7.0±2.2 4.6±1.4 2.6±0.9 t值 1.145 5.324 6.672 0.562 3.226 11.133 0.589 3.409 8.397 P值 0.254 0.000 0.000 0.575 0.002 0.000 0.557 0.001 0.000

表2 两组治疗前后腰椎活动范围比较 （±s，°）

表2 两组治疗前后腰椎活动范围比较 （±s，°）

组别 例数 前屈后伸治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值针刺组 77 31.7±9.0 59.1±12.2 15.859 0.000 9.8±2.8 18.3±4.5 14.073 0.000联合组 76 30.5±9.2 72.9±13.7 22.398 0.000 9.4±3.1 23.7±4.7 22.141 0.000 t值 0.816 6.852 0.838 7.259 P值 0.415 0.000 0.403 0.000

续表2

表3 两组临床疗效比较 例

3 讨论

核心肌群是指附着于髋关节、腰椎等骨骼，具有维持脊柱稳定的一组肌群，共包括竖脊肌、多裂肌、腰方肌及腹直肌等29块肌肉，这些肌群与腰痛的反复发作存在一定联系[10]。LDH患者内源性稳定系统受到破坏，脊柱趋于不稳定状态，导致腰痛的发生[11]；同时，内源性稳定系统的破坏加大了外源性稳定系统的负荷，久之可导致核心肌群痉挛、萎缩和肌力不足，这些力学的改变使脊柱的稳定性进一步下降，形成恶性循环，成为LDH患者腰痛久治不愈、反复发作的重要原因。Hosseinifar等[12]的研究发现，对慢性腰痛患者进行核心肌群稳定性训练，可有效降低患者疼痛评分，增加患侧肌肉群的厚度，由此，笔者认为核心稳定性训练对LDH所致的腰痛应有一定疗效。针刺是中医学传统治疗手段之一，可有效改善局部血流量，缓解炎症水肿，具有可靠的镇痛效果[13]。夹脊穴是LDH针灸治疗的常用穴位，取之可通达督脉、膀胱经的经气，从而调和阴阳，通畅气血[14]。针刺秩边、环跳可舒筋活络、缓解止痛，疏通腰部和下肢经脉气血。结合电针可促进腰部肌肉舒缩运动，缓解神经根的压迫，改善局部的炎症反应[15]。本研究对77例LDH患者进行核心稳定性训练联合针刺治疗，4周后与单纯应用针刺治疗的对照组比较，腰椎功能明显改善，疼痛症状明显减轻，8周后腰椎活动范围明显加大。核心稳定性训练可提高LDH患者核心肌群的募集能力和耐疲劳性能[16]，增强核心肌群的力量，尤其增强竖脊肌、多裂肌及棘间肌等位于深部椎旁肌群的肌力。使这些肌肉在运动时增强躯干肌群的协调性，从而增加脊柱的稳定性，缓解LDH相关症状，改善腰椎功能，增加腰椎活动范围。因此核心稳定性训练联合针刺治疗LDH的疗效优于单纯针刺治疗，可使更多的LDH患者从中获益。

但本研究不足之处在于并未进一步探讨核心稳定性训练联合针刺治疗LDH的具体机制，可作为笔者进一步研究的重点。另外，核心稳定性训练联合针刺治疗LDH的长期疗效也有待于增加样本量、延长随访时间进一步验证。