肾上腺素预防ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎的临床观察

陈鹏,缪林,葛贤秀,李全朋,王飞

经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前胆胰疾病诊断的重要方法，随着技术及设备的不断发展和进步，相关的并发症未有明显减少[1]；术后胰腺炎(Post-ERCP pancreatitis，PEP)是最常见并发症，重症坏死性胰腺炎甚至可以导致死亡，PEP的发生率在2%～10%之间，在一些高危人群中甚至达到25%[2]，围手术期预防PEP的药物越来越得到人们的重视。随着对PEP危险因素和机制的研究进展，专家学者们通过药物、内镜技术及器械的使用等相关干预措施，为减少PEP作出了重大努力。有研究表明肾上腺素喷洒十二指肠乳头可以收缩局部血管，减轻组织水肿，降低胰腺导管压力，继而减少术后胰腺炎的发生[3]，但是相关临床研究仅针对胆总管结石患者，未将其他疾病需行ERCP诊疗者纳入实验，且大部分研究样本量较少。本文使用前瞻性随机法了解肾上腺素局部喷洒十二指肠乳头对术后胰腺炎的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2018年6月在南京医科大学第二附属医院消化医学中心收治的358例住院病人为研究对象。纳入标准：CT及核磁共振检查明确需进一步行ERCP、内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphintcterotomy,EST)、胆管取石、内镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)及胆胰支架置入且术前血淀粉酶正常者；排除急性胰腺炎、胆胰恶性肿瘤、严重心肺功能障碍、凝血功能障碍、孕妇、对肾上腺素及碘剂过敏者及既往行乳头肌切开者。采用随机法，将其分为以肾上腺素喷洒十二指肠乳头为试验组和生理盐水喷洒十二指肠乳头为对照组，试验组178例，对照组180例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。经医院伦理委员会批准，对纳入实验者告知相关风险，签订知情同意书。

表1 两组行ERCP患者的一般资料

1.2 设备、耗材及药物

术中使用奥林巴斯JF260电子十二指肠镜，德国ENDO-FLEX乳头切开刀(规格型号：OE1042225DL，批号:G1722593)，Boston Scientific导丝(规格型号：0.035in×450 cm，批号:21056909)，常州久虹医疗器械有限公司一次性球囊扩展导管(规格型号：JHY-BD-10-40-200-A，生产批号:BD18031805)、一次性使用取石球囊(规格型号：JHY-BAL-23-8.5/11.5/15-B，生产批号:BAL18030305)，COOK鼻胆引流管(规格型号：ENBD-7-NAG-C，生产批号:C1460539)，江苏恒瑞医药股份有限公司50%碘佛醇注射液(50 mL∶33.9 g 320 mg/mL,国药准字H20067896)，0.01%肾上腺素20 mL(上海禾丰制药有限公司，规格：1 mL∶1 mg，产品批号10170305)，0.9%生理盐水20 mL(中国大冢制药有限公司，规格：10 mL∶0.09 g，产品批号8B81D3)。

1.3 方法

患者采取俯卧位，术前口服利多卡因胶浆，予清醒麻醉减少病人不适，常规插镜至十二指肠乳头，试验组予以0.01%肾上腺素20 mL匀速15 s左右喷洒乳头表面，对照组予0.9%生理盐水20 mL匀速15 s左右喷洒乳头表面，由5年以上ERCP经验医师行插管造影取石、放置胰管或胆管支架、留置鼻胆管等操作，避免手法不熟练造成的偏差；术后予禁食、抗感染、生长抑素、抑酸、补液等治疗。

1.4 观察指标

记录术中支架植入情况，有无行EST、ENBD，导管进入胰管次数、操作时长，造影剂用量，术后3 h、12 h及24 h血淀粉酶水平，高淀粉酶血症发生率，PEP发生率及其严重程度。PEP定义(2012亚特兰大分类修订标准[4])：①术后出现的腹痛；②24小时血淀粉酶升高正常值3倍以上；③影像学证实急性胰腺炎，以上3条符合2条可以确诊；按PEP的严重程度分为轻度PEP：需要住院或住院时间延迟2～3 d；中度PEP:住院时间为4～10 d；重度PEP:住院时间>10 d,并发出血坏死性胰腺炎或假性囊肿或需要经皮穿刺引流或外科手术[5]；如血淀粉酶升高正常值3倍以上并无腹痛定义为高淀粉酶血症。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中情况比较

在ERCP术中胆管支架植入术试验组31例(17.4%)、对照组29例(16.1%)，胰管支架植入试验组16例(9%)、对照组12例(6.7%)，术中支架置入及EST、十二指肠憩室、胰管插管次数>3次两组统计学比较，无统计学意义(P>0.05)；内镜下鼻胆管置入及术中造影剂用量及术中时长两组比较，有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2.2 两组术后不同时间点血淀粉酶水平对比

试验组血淀粉酶均值较同期对照组低，不同组别之间经统计学分析，无统计学意义(F=1.565，P>0.05)；不同时间经统计学分析，有统计学意义(F=3.967，P<0.05)；时间与组别之间无交互作用(F=0.478，P>0.05)，见表3。

2.3 两组术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生情况比较

表2 两组ERCP术中情况及造影剂用量、操作时长[n(%)]

表3 两组ERCP术后不同时期血淀粉酶水平

表4 两组术后高淀粉酶血症及胰腺炎发生情况[n(%)]

3 讨论

ERCP具有创伤小、费用低、不良风险低等优势，但作为创伤性检查操作，会出现相关并发症，PEP作为最严重的并发症之一，引起了大家的关注。PEP的发生机制目前仍未完全明确，ERCP过程中的导管插管及乳头切开造成的机械性损伤致乳头水肿及Oddi括约肌痉挛是其发生机制之一[6]，反复多次插管及胰胆管过度显影、造影剂注射的压力及速度过快均会增加PEP的发生[7]。

肾上腺素可以收缩微动脉，减轻组织水肿，通过减少毛细血管通透性及减轻Oddi括约肌压力减少PEP的发生[8]，而且肾上腺素价格低廉，使用方便，易被肠液稀释、肠黏膜屏障阻断，不进入体循环，对机体血压及心率无明显影响。插管前使用肾上腺素，可以在早期治疗窗口期发挥作用，直接作用于十二指肠乳头部，优于其他药物，有报道胆总管结石患者行ERCP术前肾上腺素喷洒十二指肠乳头可减少PEP的出现[9]。本次研究将诊断性及治疗性ERCP都纳入试验来观察对胰腺炎的预防作用，术后肾上腺素组血淀粉酶水平3小时、12小时及24小时均值低于对照组，高淀粉酶血症的发生率也较对照组低，试验组出现胰腺炎4例少于对照组10例，上述结果与前报道相一致。

预防PEP的药物还包括生长抑素、蛋白酶抑制物、硝酸甘油、糖皮质激素、肝素及抗炎药等，有研究表明非甾体类抗炎药物预防PEP效果明显[10-11]，但有学者发现局部使用肾上腺素预防PEP的效果优于直接使用非甾体类抗炎药物，并有人对肾上腺素及非甾体药物做了对照研究，将行ERCP的192例病人双盲随机分为肾上腺素组、吲哚美辛组及联合使用组，联合组预防PEP的效果优于肾上腺素组，而肾上腺素组优于吲哚美辛组[12]。且非甾体抗炎药物会引起消化道出血、凝血功能障碍及粒细胞减少等副作用，对病人的选择上比局部使用肾上腺素要求严格。

胰管支架的置入可预防PEP的发生，并能缓解PEP的严重程度，但是胰管支架置入失败甚至可增加PEP的发生率[13-14]。在本研究中，综合考虑了患者的病情及镜下情况，对于高危病人放置了胰管支架，两组对比无统计学意义。术后两组均使用了生长抑素，它可以减少消化酶的合成，间接减少胰腺分泌及胆囊收缩素的合成来抑制胰腺外分泌功能[15]，在使用时间、剂量及给药方式上相同，避免对实验结果的误差。

综上，肾上腺素喷洒十二指肠乳头可以减少局部的水肿及Oddi括约肌的痉挛，预防高淀粉酶血症及PEP的出现，值得临床的推广。但是由于本病例来自单中心，仍需进一步多中心的随机对照研究，并对药物浓度及人群的入组上进一步的观察，用药的时机及多种预防联合的效果仍需继续探索。