高位结扎隐股静脉交接处联合腔内激光消融术治疗大隐静脉曲张临床观察

刘庆元，丁锐，吴忠寅，林万理

(安徽医科大学第三附属医院·合肥市第一人民医院，合肥230000)

大隐静脉曲张是一种常见疾病，其发生因素主要与静脉壁软弱、静脉瓣膜关闭不全、静脉内压增高等有关[1]。传统高位静脉结扎和剥离术治疗大隐静脉曲张能明显改善静脉血流动力学状况，短期治疗效果显著，但复发率较高[2，3]。超声引导泡沫硬化技术(UGFS)、腔内激光消融术(EVLA)均为大隐静脉曲张的微创治疗方法，患者术后恢复快、生活质量高，已在临床广泛应用[4]。研究显示，EVLA治疗大隐静脉曲张的主要并发症是深静脉血栓形成[5，6]。最近有学者报道，采用高位结扎隐股静脉交接处(SFJ)联合EVLA治疗大隐静脉曲张，可明显降低深静脉血栓形成的发生率，提高临床治疗效果[7]。本研究比较了高位结扎SFJ联合EVLA与高位结扎联合UGFS治疗大隐静脉曲张的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2018年7月合肥市第一人民医院收治的单侧大隐静脉曲张患者200例，男137例、女63例，年龄(51.79±5.34)岁，BMI(24.34±3.47)kg/m2。所有患者符合《下肢静脉曲张的鉴别诊断和治疗》中的诊断标准[8]，临床表现为下肢浅静脉迂曲扩张，久站后小腿酸胀感，部分患者伴有小腿水肿、皮肤色素沉着、慢性溃疡经久不愈、曲张静脉破裂出血等并发症。根据下肢慢性静脉功能不全CEAP分类，C4型108例，C5型49例，C6型43例。排除标准：①采用任何技术对静脉曲张早期进行干预；②早期深静脉血栓形成；③静脉瓣功能不全；④血流动力学不稳定；⑤室间隔或房间隔缺损；⑥妊娠、恶性肿瘤或严重心肺肾疾病；⑦存在泡沫硬化剂使用禁忌；⑧治疗依从性较差或拒绝参与本次研究。根据入院顺序单双号，将患者分为H+E组、H+U组各100例。两组临床资料具有可比性。本研究经合肥市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法 两组均取平卧位，硬膜外麻醉后于患侧膝关节髁上作一4 cm左右切口，确认大隐静脉位置。切开大隐静脉，置入导丝明确SFJ位置，插入5F直行导管至SFJ处。于SFJ处作一2 cm切口，仔细分离后结扎，术中若发现侧支静脉循环一并结扎。H+E组采用高位结扎SFJ联合EVLA治疗。取出导丝，以功率6 W 及2 mm/s的恒定速度发射激光，向大隐静脉输送30 J/cm的能量。H+U组采用高位结扎联合UGFS治疗。取出导丝，再插入5F直行导管，根据腿部长度，在大隐静脉周围注射200～400 mL的生理盐水肿胀溶液。将提前准备好的泡沫硬化剂15 mL经导管注入，边注边退。术毕缝合切口，弹力绷带加压包扎1个月。

1.3 观察指标 ①术前、术后半年、术后1年静脉曲张症状严重程度(AVVSS)评分及慢性静脉功能不全(CIVIQ)评分；②术前、术后1年SF-36量表[9]生活质量评分，以生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、躯体健康(GH)、生命活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)8个维度进行评价，分数越高，表明生活质量越好；③术后1、6个月超声显像大隐静脉闭塞情况及术后并发症情况。

2 结果

2.1 两组手术前后AVVSS、CIVIQ评分比较 两组术前、术后半年、术后1年AVVSS评分逐渐降低，CIVIQ评分逐渐升高(P均<0.05)。H+E组术后半年、术后1年AVVSS评分均明显低于H+U组同期，CIVIQ评分均明显高于H+U组同期(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后AVVSS、CIVIQ评分比较(分，

注：与H+U组同期比较，*P<0.05;与本组术前比较，#P<0.05;与本组术后半年比较，ΔP<0.05。

2.2 两组SF-36量表生活质量评分比较 两组术前SF-36量表8个维度生活质量评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。H+E组术后1年SF-36量表RP评分明显高于H+U组同期(P<0.05)。见表2。

2.3 两组手术前后大隐静脉闭塞及术后并发症情况 术后1个月，H+E组大隐静脉完全闭塞98例，部分闭塞2例，完全闭塞率为98%；H+U组大隐静脉完全闭塞85例，部分闭塞15例，完全闭塞率为85%；两组大隐静脉完全闭塞率比较P<0.05。术后6个月，H+E组、H+U组大隐静脉完全闭塞率分别为100%、99%，两组比较P>0.05。两组均未发生完全闭塞静脉再通情况。H+E组出现穿刺部位感染3例、皮下血肿1例、感觉异常1例、疼痛需要止痛治疗15例、皮肤色素沉着11例、深静脉血栓形成1例，并发症发生率为32%。H+U组出现穿刺部位感染2例、皮下血肿2例、感觉异常3例、疼痛需要止痛治疗16例、皮肤色素沉着14例、曲张浅静脉残留1例，并发症发生率为38%。两组并发症发生率比较P>0.05。

表2 两组SF-36量表生活质量评分比较(分，

注：与同组术前比较，#P<0.05;与H+U组术后1年比较，*P<0.05。

3 讨论

传统大隐静脉曲张高位结扎或剥离术后复发率高、患者恢复慢、远期并发症多[10]，目前逐渐被UGFS、EVLA等微创治疗手段取代。UGFS通过向大隐静脉注射硬化剂，让患者血管内皮细胞发生无菌性炎症，术后持续压迫使静脉萎陷、纤维化，最终导致静脉腔永久性闭塞。EVLA是利用激光产生高能热量损伤静脉血管壁，使静脉壁纤维化修复、收缩闭合，同时高能热量还可导致血液高凝状态，使静脉内血栓形成，最终导致静脉纤维化闭合。UGFS、EVLA在治疗目的上较为相似，均采用微创技术将大隐静脉闭塞。本研究结果显示，H+E组术后半年、术后1年AVVSS评分均明显低于H+U组同期，CIVIQ评分均明显高于H+U组同期，表明高位结扎SFJ联合EVLA较高位结扎联合UGFS能更好地改善患者临床症状和静脉功能。H+E组术后1年RP评分较H+U同期组更高，说明H+E组术后生活质量更好。H+E组术后1个月大隐静脉完全闭塞率明显高于H+U组同期。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。与高位结扎联合UGFS比较，高位结扎SFJ联合EVLA可使大隐静脉曲张患者获益更多。

UGFS最初被用于大隐静脉曲张治疗是由于治疗后短期大隐静脉部分或完全再通患者可能无明显症状，不需要额外治疗。然而远期随访发现，UGFS治疗后大隐静脉再通率较高[11，12]，患者需要更多的额外治疗，特别是大隐静脉主干的重复治疗。有研究认为，接受UGFS治疗患者之所以术后恢复较快，与手术过程中使用肿胀溶液有关[13]。因此，UGFS治疗远期创伤增大，治疗费用升高。EVLA是目前下肢静脉曲张常用的微创治疗技术，其治疗机理不是使血管完全收缩闭塞，而是通过血管内血栓形成，导致血栓性闭塞。这种治疗方式可使部分汇入股静脉的大隐静脉得以保留。但由于属支反流的存在，EVLA治疗后可出现大隐静脉属支曲张复发，而且大隐静脉血栓闭塞亦存在再通可能。有研究显示，EVLA治疗大隐静脉曲张时如不行静脉高位结扎，部分患者可发生闭塞静脉再通。因此，采用EVLA结合大隐静脉高位结扎可减少术后静脉血液反流，防止复发。本研究采用高位结扎SFJ联合EVLA治疗大隐静脉曲张，术后随访半年未发生完全闭塞静脉再通情况。EVLA操作前先行大隐静脉高位结扎，能有效防止因手术操作诱发的血栓形成或脱落造成的急性肺动脉栓塞。有研究显示，EVLA治疗后下肢血液处于高凝状态，易诱发下肢深静脉血栓形成。因此，EVLA术后应采用弹力绷带加压包扎、早期穿弹力袜下床活动以及适当给予抗凝、活血化瘀治疗。弹力绷带松紧要适度，避免加压包扎过紧、绷带脱落、绷带卡压膝关节、下肢活动受限等情况。此外，EVLA治疗过程中，激光能量是影响治疗效果的一个重要因素[14]。目前，EVLA治疗大隐静脉的最佳激光能量尚无定论。有研究报道，采用90 J/cm能量激光治疗后6个月，大隐静脉闭塞率可达100%[15]。本研究采用30 J/cm能量激光治疗亦能达到相同的治疗效果，同时还能有效避免皮肤、血管及神经组织的热损伤。

综上所述，高位结扎SFJ联合EVLA治疗大隐静脉曲张，能早期完全闭塞大隐静脉，改善静脉功能，提高生活质量，并且不会增加并发症发生率。