单中心前100例经导管主动脉瓣置换术围手术期护理

朱丽 凌华兴 葛均波 周达新 潘文志 张晓春 秦薇 张玉侠 陈海奉 孔乐怡

摘 要 目的：探讨经导管主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄患者围手术期的护理要点。方法：回顾性分析前100例经导管主动脉瓣膜置换术的围手术期护理，包括术前完备各项护理准备；术中安全护理、手术体位、麻醉配合、监测生命体征、传递耗材、手术配合、术中并发症护理；术后麻醉复苏及转运交接、血管并发症护理、血流动力学护理、呼吸道管理、用药护理、术后并发症护理。结果：前100例实施经导管主动脉瓣膜置换术成功率为97%，出现瓣膜移位脱落转入外科2例，术中抢救无效死亡1例。术后30 d死亡率为2%，包括1例术中死亡、1例住院期间因主动脉夹层，术后第5天抢救无效死亡，其余患者治疗后均康复出院。结论：充分了解患者基础状况、掌握瓣膜支架的特点和具体手术过程，在围手术期内评估可能出现的并发症并进行有效护理干预是利于患者术后康复的关键。

关键词 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置换术 围手术期 护理

中图分类号：R473.6； R542.52 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）07-0056-06

Perioperative nursing care of the first 100 cases with transcatheter aortic valve replacement in single center*

ZHU Li1**， LING Huaxing1， GE Junbo1***， ZHOU Daxing1， PAN Wenzhi1， ZHANG Xiaochun1， QIN Wei2， ZHANG Yuxia2， CHEN Haifeng1， KONG Leyi2（1. Department of Internal Medicine-Cardiovascular， 2. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the perioperative nursing points of transcatheter aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Methods： The data from perioperative nursing of the first 100 patients undergoing transcatheter aortic valve replacement were retrospectively analyzed， including preoperative nursing preparation， intraoperative safety nursing， operative position， anesthesia cooperation， monitoring vital signs， transmitting consumables， operative cooperation， intraoperative complications nursing， post-operative anesthesia resuscitation and transfer， vascular complications nursing， hemodynamic nursing， respiratory tract management， nursing of medication and complications after operation. Results： The success rate of transcatheter aortic valve replacement in the first 100 cases was 97%. Two cases of valve displacement occurred and were transferred to surgery. The mortality was 2% in postoperative 30-days， including one case died of ineffective rescue during operation and another case died of aortic dissection during hospitalization. On the fifth day after operation， all the other patients recovered and discharged. Conclusion： Fully understanding the basic condition of patients， mastering the characteristics of valve stent and the specific operation process， evaluating the possible complications during the perioperative period and undergoing effective nursing intervention are the keys to be of benefit to the postoperative recovery of patients.

KEY WORDS aortic stenosis； transcatheter aortic valve replacement； perioperation； nursing care

主動脉瓣狭窄（aortic valve stenosis， AVS）是影响老年人群健康的主要心血管疾病[1-3]，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）[4-5]是治疗主动脉瓣狭窄患者的一种主要微创介入方法[6]。它是一种通过股动脉、锁骨下动脉、心尖等路径建立输送通道，将新的主动脉瓣替代原有主动脉瓣，实现瓣膜的正常生理功能的方法[7]。我国TAVR开展尚在起步阶段，复旦大学附属中山医院葛均波院士团队于2010年开展国内第一例TAVR术[8]。Lauck等[9]及《经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议》[10]特别提到了护理在TAVR团队协作中的地位，然而国内针对TAVR围手术期护理方面的总结相对欠缺。因此，本研究针对TAVR术前、术中、术后临床资料进行护理总结，得出护理管理的方案和要点，为进一步优化TAVR的护理发展奠定基础。现对我中心前130例TAVR的围手术期护理病例进行总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

连续入选2010年10月至2018年3月于我中心诊断为主动脉瓣狭窄行TAVR的前100例患者。其中男性68例，女性32例。年龄58～90岁，平均年龄（78.1±6.8）岁。

1.1.2 病例入选标准

有效瓣口面积≤1.0 cm2和/或平均跨瓣压差≥40 mmHg的重度主动脉瓣狭窄；纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；冠脉计算机断层显像显示解剖主动脉根部合适；所有患者术前给予药物治疗积极改善心功能，完善超声心动图、冠脉计算机断层显像等检查，签署TAVR手术知情同意书[8]。

1.1.3 病例排除标准

未治疗的严重冠脉狭窄；患者一般情况差，预期寿命<12个月；常规心导管手术禁忌，包括：心脏内血栓、感染、流出道梗阻肥厚型心肌病等[8]。

1.1.4 病例基础情况

胸外科协会（Society of Thoracic Surgeons， STS）平均分数9.9±6.0，患者心功能Ⅰ级2例，Ⅱ级36例，Ⅲ级47例，Ⅳ级15例，平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）为55.8%±11.4%，主动脉瓣跨瓣压差范围20～109 mmHg，平均跨瓣压差（mean pressure gradient， MPG）（51.3±19.7）mmHg，平均瓣口面积（0.6±0.2）cm2。术前CT血管造影测量主动脉瓣瓣环直径的平均值为（25.3±2.7）mm。

1.1.5 手术入路途径

经颈动脉途径12例，经股动脉途径87例，经升主动脉途径1例。

1.1.6 瓣膜支架分类

CoreVale（美国Metroinc）8例，VitaFlow瓣膜（上海微创医疗器械有限公司）37例，Venus-A瓣膜（杭州启明医疗）55例。二叶式瓣膜47例，三叶式52例，生物瓣1例。

1.2 手术方法

1.2.1 评估主动脉瓣膜

使用经食道超声（transesophageal echocardiography， TEE）评估主动脉瓣瓣环直径、瓣膜功能、大小、钙化程度等情况。

1.2.2 麻醉选择

前100例患者均采用气管插管全身静脉复合麻醉。

1.2.3 手术区消毒

体外循环手术消毒范围。

1.2.4 置入临时起搏器

穿刺左侧股静脉，6F导引鞘内置入临时起搏器于右心室心尖部。

1.2.5 主动脉造影

穿刺左侧股动脉，6F导引鞘内置入6F导管用于血流动力学监测及协助定位。内置0.032 mm×260 mm直头超滑导丝引导6F直头猪尾造影管至主动脉瓣上造影，显示主动脉瓣、冠状动脉开口、升主动脉、主动脉弓及弓上分支动脉及部分降主动脉情况。

1.2.6 瓣膜置换

穿刺右侧股动脉，18F导引鞘使用6F Amplatzer-L 1.0造影管、0.032 mm×260 mm直头超滑导丝进入左心室，送入塑为圆圈状的COOK Lunderquist超硬导丝以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。再使用球囊对狭窄的主动脉瓣膜进行球囊预扩张，以猪尾导管最低点作为瓣环参考线，在人工右心室快速起搏（180次/min）及主動脉根部造影指导下释放自膨胀瓣膜。释放完毕后由经胸及经食道超声心动图评估瓣周漏、瓣膜功能等[8]。

1.2.7 缝合动脉穿刺口

经评估手术成功后，依次退出全部导管及导丝，应用Proglide缝合器缝合动脉穿刺处。

1.3 结果

手术成功率97%，出现瓣膜移位脱落转入外科2例，术中抢救无效死亡1例。术后30 d死亡率为2%，包括1例术中死亡，1例住院期间因主动脉夹层，术后第5天抢救无效死亡，其余患者治疗后均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

担任手术配合的介入护理人员于术前24 h对患者进行访视，评估患者生命体征、出入液量、主动脉瓣狭窄三联征情况、心力衰竭体征、全身重要脏器功能等。术前晚禁食、禁饮4 h。向患者介绍手术配合的注意事项，缓解患者的压力。

2.1.2 患者准备

1）完备术前各项指标检查 包括血标本检验、心电图、摄胸片、冠脉CT、心脏彩超等影像学检查等；预检各项过敏试验；按要求备血；床上训练咳嗽、咳痰及排尿排便的方法；对于肾功能不全患者，术前遵医嘱行水化治疗。

2）完备当日备皮准备 评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、斑痕、皮疹以及毛发情况，颈胸部备皮范围上及下颌，下至肋缘；两侧至腋中线。上肢备皮范围为腕关节上10 cm。腹股沟区备皮范围为上至脐水平、两侧至腋中线、下至大腿中上1/3处，包括会阴部。

2.1.3 物品准备

1）仪器准备 DSA数字减影机、PACS图像传输系统、中心供氧、麻醉机、除颤仪、食道超声、心电监护仪、吸引器、临时起搏器、微量泵、有创压力监测仪、止血电凝器、无影灯。

2）药品准备 肝素钠、造影剂、抢救药品、镇静镇痛药物。

3）耗材准备 临时起搏电极导管、压力换能器、6F导引鞘2个、18F导引鞘1根、cook微穿刺血管鞘、6F Amplatzer-L 1.0造影管1根、6F直头猪尾造影管1根、6F 145°猪尾造影管1根、0.032 mm×260 mm直头超滑导丝1根、0.035 mm×260 mm交换导丝1根、COOK Lunderquist 超硬导丝1根、高压延长管1根、主动脉瓣球囊扩张导管、瓣膜支架及输送系统、Proglide血管缝合器2个。

4）支架瓣膜准备 瓣膜支架从戊二醛取出后，需经过无菌生理盐水漂洗4遍，每遍轻度晃动100次，在冰水混合液中塑形，通过专用设备压制固定于输送装置上，塑形完成后使用肝素盐水冲洗排气，将瓣膜支架至于常温生理盐水中备用。

2.2 术中护理

2.2.1 安全护理

进行手术安全核查、麻醉风险评估，固定双手，使用大棉垫，泡沫贴，脚圈坠床，水温毯，在做X线检查时采用0.5铅当量的防护用品遮挡患者的甲状腺和性腺，尽可能降低患者X线照射剂量。

2.2.2 手术体位

为防止术中术者转动DSA数字减影机C臂而误伤患者肢体，术前用束手带束缚患者双上肢和双下肢。尽量保证患者头颈部、胸椎在同一纵线上，双下肢外旋外展 30°，合理运用各种体位垫及棉垫等保护患者肩胛、肘关节、膝关节及踝关节等骨突部位避免受压，保持关节部位处于功能位。

2.2.3 麻醉配合

建立有效的静脉通路，采用Allen试验评估患者手掌侧支循环情况，若尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，可行动脉穿刺，进行动脉血压监测。留置导尿管，评估患者尿量情况；并对患者的双下肢进行皮温监测，注意足背的动脉搏动情况。

2.2.4 监测生命体征

持续心电监护，动脉血压监测，贴一次性除颤电极片，检查临时起搏器输出频率、输出电压、感知灵敏度等各项调节器是否灵敏，预备充足电池电量。将起搏器位置妥善固定，避免术中因移动机床时导致起搏导线脱落。当临时起搏电极放至右心室后， 护理人员应及时连接起搏器和起搏导管，遵医嘱起搏器试运行，参数设置起搏频率一般高于患者自身心率10～20次/min，输出电压2～5 V，感知灵敏度2～3 mV，呈备用状态。本研究术中出现快速性心律失常5例（5%），发生心脏骤停4例，均予心外按压，经快速球囊扩张或释放瓣膜后抢救成功。

2.2.5 传递耗材

TAVR手术导管材料品种繁多，术前物品准备充分、适用，熟知每一种导管、导丝用途、规格型号、管腔直径，分类放置各类导管导丝，术中必用的导管导丝定点放置，以保证术者使用时及时、正确传递。在开启一次性导管导丝前优先核对，核对无误后充分打开提供给手术者，打开时始终保持开口面向无菌台面，严格无菌技术操作，防止院内感染发生[11]。

2.2.6 血液活化凝血时间（activated clotting time， ACT）监测

防止过度抗凝或血栓形成，护理人员需要评估患者有无出血倾向，并维持ACT在250～350 s。术中应注意皮肤黏膜、鼻衄、牙龈甚至内脏的出血，如血尿、便血、黑便、神志改变、瞳孔异常等症状，并及时向手术医生汇报肝素钠使用情况。

2.2.7 评估术中并发症

1）瓣膜支架脱落 与患者瓣环不匹配的原因与瓣膜支架尺寸偏小、植入移位有关[12]。心电监护可显示患者呼吸频率增快、心率增快、脉压差增高；听诊可闻及主动脉瓣舒张期有收缩中期高调的哈气样杂音。护理人员应协助食道医生确认瓣膜支架位置，并联系外科准备手术。本研究中未发生瓣膜支架脱落。

2）瓣周漏 瓣周漏的发生与瓣膜安置位置不合适，自身瓣膜、瓣环钙化严重，选择瓣膜与瓣环不匹配等因素导致植入瓣膜未能有效贴合主动脉瓣环有关[8]。护理人员应警惕急性左心衰症状发生，完备强心、利尿药物，必要时联系外科行手术治疗。前100例TAVR术后主动脉瓣膜平均跨瓣壓差由51.3 mmHg显著下降至11.7 mmHg。术后即刻中度瓣周漏1例，轻中度瓣周漏6例，轻度瓣周漏48例，轻微瓣周漏33例。

3）冠状动脉阻塞及心肌梗死 冠状动脉阻塞常见的原因有瓣膜植入位置过高（据冠状动脉开口小于10 mm）、瓣膜植入后自身钙化瓣膜上翻堵塞了冠状动脉开口、脱落的血栓及钙化斑块、空气栓塞均导致冠状动脉阻塞及心肌梗死的发生[13]。心电监护可显示患者心电图S-T抬高、 室性心律失常、 血压下降。护理人员在瓣膜支架释放需警惕患者血压、心率、心律等生命体征及尿量的变化，发现异常及时通知医生，并完备盐酸多巴胺、肾上腺素等抢救药物，协助医生做好抢救的配合。本研究中1例患者瓣膜释放后出现冠脉阻塞，术中紧急行冠脉搭桥术。

4）房室传导阻滞 与瓣膜支架压迫希氏束有关。研究表明[14]，46%心脏传导异常发生在TAVR术中球囊扩张阶段。本研究中发生束支及房室传导阻滞18例。瓣膜支架在扩张和植入过程中，会压迫传导区的心肌，造成局部水肿、缺血，导致传导异常。若术中患者心电监测发生心动过缓，护理人员立即遵医嘱静脉推注硫酸阿托品，静脉滴注盐酸异丙肾上腺素，严格观察用药后患者的反应，以及心电变化，随时调整用药剂量及滴数，配合医生行临时起搏。

5）脑血管事件 瓣膜学术研究协会对TAVR的临床终点事件做出了标准化定义，指出脑血管事件包括卒中和短暂性脑缺血发作[15]。本研究发生脑卒中1例，静脉血栓2例。发生脑血管事件与术中瓣膜支架上的血栓形成并脱落有关，动脉壁粥样硬化物质脱落亦可栓塞脑动脉导致脑卒中的发生，临床表现为局灶性神经功能缺失。术中护理人员应评估患者双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。若出血压不稳、瞳孔对光反射迟钝时、肢体抽搐应遵医嘱给予脱水降压药，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉复苏及转运交接

护理人员在患者复苏及转运过程中警惕避免患者发生坠床，在苏醒室中待患者苏醒后并观察30 min，病情稳定后护送患者回病房。与病房护理人员交接皮肤、管道、伤口敷料及评估患者神智情况，及时发现股动脉穿刺部位有无血肿、封堵器脱落等并处理，观察患者无呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左心衰症状。术后即刻做12导联心电图，与术前进行比较。

2.3.2 血管并发症护理

研究[16]表明，TAVR术后30 d内严重的血管并发症发生率为15.3%。与去除动静脉鞘管后，因患者普遍年龄大、术中鞘管直径大（18F）、血管穿刺点多（包括颈静脉置管、左右股动脉置管等）、经血管入路操作多（包括置入临时起搏器导线、输送主动脉瓣支架系统、造影鞘管等）、出血与血肿（术中及术后抗凝药物的使用）有关。术后患者平卧，双侧下肢严格制动至少12 h，伤口弹力绷带加压包扎，6 h局部砂袋压迫，24 h后伤口换药，听诊伤口局部，预防假性动脉瘤。注意评估患者伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，评估双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，询问患者有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉。

2.3.3 血流动力学护理

TAVR术后病理生理相比术前出现明显变化：一是瓣膜狭窄解除后左室后负荷减轻，外周血管阻力下降，血流动力学改变；二是由于术前心功能低下、禁食水、术中失血（低灌注）等多种因素导致低心排血量[17]。因此术后要根据动脉血压（arterial blood pressure， ABP）、中心静脉压（central venous pressure， CVP）、肺部听诊情况、尿量等随时调整输液速度和血管活性药物剂量，术后24h维持正平衡，维持CVP 9 mmHg。

2.3.4 呼吸道管理

术后在护理过程中应严密监测患者的肺部体征，监测呼吸频率、氧饱和度，听诊双肺呼吸音，定期查血气、拍床边胸片。本研究的前100例患者术毕均使用有创呼吸机辅助呼吸，通气模式均为同步间歇指令通气。使用呼吸机时，密切观察各通气流量参数，及时排除和处理各类报警。保持呼吸机管路通畅，正确加温湿化，减少呼吸机相关性肺炎的发生。采用氨溴索、普米克令舒等药物雾化吸入。患者麻醉清醒后评估血气分析及患者的自主呼吸与咳嗽能力，给予充分吸痰拔管。拔管后给予生命体征平稳的患者取半卧位，有效扣背促进肺复张，利于排痰和改善呼吸。

2.3.5 用药护理

用药期间护理人员应遵医嘱抽血监测患者凝血功能；观察穿刺部位有无出血、血肿、皮下淤血；皮肤黏膜、牙龈有无出血；采血穿刺点有无不易止血等。指导患者做好用药自我管理，坚持服药，不可擅自增减药量，掌握药物的作用和不良反应的观察方法。

2.3.6 术后并发症护理

1）心脏传导阻滞 TAVR术后心脏传导阻滞通常发生在术后72 h内[18]，本研究中永久心脏起搏器植入9例（9%）。心脏的传导系统在解剖上靠近主动脉瓣，自身瓣膜若钙化严重，其与传导系统距离缩短，瓣膜植入过程中传导系统极易受损，而且手术过程中导管、导丝以及球囊扩张等操作均引起传导系统的机械性损伤。术中预先放置临时起搏器，避免反复高张力的球囊扩张，选择适当尺寸的瓣膜支架有助于减少传导阻滞的发生。患者若术后带入临时起搏器，护理人员除密切观察心率、心律外，还应观察穿刺处切口敷料是否清洁，妥善固定临时起搏器，观察参数设置的输出频率、起搏阈值、电池状态等。临时起搏器拔除之前，患者宜取平卧位，避免右侧卧位，防止电极脱落。

2）预防感染 研究中术后发热及肺部感染共18例（18%），TAVR术涉及多处穿刺及各种有创仪器设备使用，同时患者自身存在诸多高危因素（高龄、基础疾病多等），因此感染风险增高。护理人员应每日测量体温4次，遵医嘱监测患者炎症指标，观察有无感染发生。术后若出现体温升高，查血常规示白细胞计数、中性粒细胞比例增高，应考虑与血源性感染或手术切口感染有关，故均使用抗生素抗感染治疗。

3）急性肾功能损伤护理 研究中发生急性肾损伤1例（1%），護理人员术后及时评估患者血肌酐浓度，准确统计每小时尿量，维持正常的血压，保证肾动脉灌注，根据尿量、尿比重调整补液量，通过水化疗法减少造影剂对肾脏的损害。做好会阴护理，防止尿路感染。

3 结语

自2002年Cribier等[19]行首例TAVR以来，全世界已有65个国家陆续开展，累计超过30万例。我国自2010年10月3日上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队开展第1至今，已有50个中心尝试开展，累计约1 000例[15]。TAVR与外科手术相比具有创伤小、恢复快等优点，显著改善了主动脉瓣狭窄患者的生存时间及功能状态[7]。尽管欧美指南已将TAVR扩大至中危患者，但是围术期并发症依然是影响患者不良预后的重要因素[20]。TAVR围手术期护理，尤其是并发症的发现和控制对护理人员专科业务要求较高，护理人员不仅需要对患者术前状况有充分的了解，而且要掌握TAVR瓣膜支架的特点和具体手术过程，在围手术期内评估可能出现的并发症并进行有效护理干预是利于患者术后康复的关键。

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