我院门急诊止咳祛痰中成药类复方制剂的合理应用分析

徐晶 张捷青 叶岩荣 沈赟 陈喆

摘 要 目的：通过处方分析发现止咳祛痰中成药复方制剂的不合理应用。方法：收集我院2017年10月至2018年3月使用复方甘草口服溶液、恒制咳喘胶囊、疏风解毒胶囊、板蓝根颗粒、莲花清瘟颗粒、强力枇杷露、橘红痰咳液、宣肺止咳合剂、蓝芩口服液、急支糖浆、小青龙合剂和蛤蚧定喘胶囊的门急诊患者处方信息共20 317张处方，分析不合理应用的情况。结果：不合理处方共168张（0.82%），其中遴选药物不适宜处方102张（0.50%），18张（0.09%）同时存在重复给药；66张（0.32%）同时存在联合用药不合理。结论：止咳祛痰中成药复方制剂在临床的使用存在一定问题，应根据患者和病情特点个体化选择适宜的药物。

关键词 止咳祛痰 中成药复方制剂 处方点评

中图分类号：R286； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）07-0032-04

Analysis of rational application of traditional Chinese medicine compound preparation for cough and expelling phlegm in outpatient and emergency department of our hospital

XU Jing*， ZHANG Jieqing**， YE Yanrong， SHEN Yun， CHEN Zhe

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To find out the irrational application of compound traditional Chinese medicine preparations for relieving cough and expelling phlegm. Methods： The compound traditional Chinese medicine preparations contained in 20 317 prescriptions in our hospital from October， 2017 to March， 2018， including compound glycyrrhiza oral solution， Hengzhi Kechuan capsule， Shufeng jiedu capsule， Banlangen granule， Lianhua qingwen granule， Qiangli pipa solution， Juhong tanke solution， Xuanfei zhike solution and Lanqin solution， were collected and their irrational use was analyzed. Results： The 168 prescriptions （0.82%） were unsuitable for drug selection， in which 102 prescriptions （0.50%） were unsuitable for drug selection， 18 prescriptions （0.09%） were repeatedly administered and 66 prescriptions （0.32%） were inappropriate combination medication. Conclusion： There are some problems in the clinical use of Chinese patent medicine compound preparation for relieving cough and expelling phlegm and individualized selection of appropriate drugs should be carried out based on the characteristics of patients and their conditions.

KEY WORDS relieving cough and eliminating phlegm； compound preparation of Chinese patent medicine； prescription review

隨着止咳祛痰类中成药种类越来越多，其复杂的药物成分也越来越受到关注，其中有不少中成药有着与西药同样的化学成分，有些医师对其具体成分和适应证了解甚少，在开具处方过程中容易出现药物遴选不合理、重复给药、联合用药不合理等情况。本文点评了我院使用止咳化痰平喘类中成药处方的合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据我院门急诊止咳祛痰类中成药的使用排名情况，选择以下12种药物作为点评药物：复方甘草合剂、恒制咳喘胶囊、疏风解毒胶囊、板蓝根颗粒、莲花清瘟颗粒、强力枇杷露、橘红痰咳液、宣肺止咳合剂、蓝芩口服液、急支糖浆、小青龙合剂和蛤蚧定喘胶囊，收集自2017年10月至2018年3月门急诊患者使用以上药物的处方，共20 317张。

1.2 方法

1.2.1 处方分析设定和依据

参照药品说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中华人民共和国药典2015版》，以及药品的用法用量、药物相互作用、适应证、禁忌证等作为医嘱评价指标。

1.2.2 医嘱点评表

主要内容包括：①临床诊断；②药品名称、规格、用法用量；③止咳祛痰药的适应证及联合应用。依据上述指标进行分析、统计和汇总。

1.2.3 归纳药物成分

根据《中国药典》2015年版第一部、《新编国家中成药·第二版》对上述药物成分进行归纳（表1），根据诊断分析止咳祛痰药物使用合理性。

2 结果

不合理处方共168张，不合理率为0.83%。102张为遴选药物不适宜，不合理率为0.50%，其中18张同时存在重复给药，不合格率为0.09%。另66张同时存在联合用药不合理，不合格率为0.32%（表2）。

2.1 在心血管疾病患者中应用的含麻黄碱和甘草成分的药物

筛选诊断为“高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病”的处方，同时筛选用药为“连花清瘟颗粒、急支糖浆、小青龙合剂、蛤蚧定喘胶囊”的处方共81张，不合理率为0.40%。重复给药不合格率为 0.08%。

处方中筛选诊断为“高血压”同时筛选用药为“复方甘草口服溶液”联合头孢类抗生素的处方共66张，联合用药不合格率为0.32%。

2.2 在前列腺增生患者中应用的含麻黄碱的药物

处方中筛选诊断为“前列腺增生”同时筛选用药为“连花清瘟颗粒、急支糖浆、小青龙合剂、蛤蚧定喘胶囊”的处方共4张，不合格率为0.02%。重复给药不合格率为0.005%。

2.3 在糖尿病患者中应用的含糖浆的药物

处方中筛选诊断为“糖尿病”同时筛选用药为“宣肺止嗽合剂、蓝芩口服液、急支糖浆”的处方共17张，不合格率为0.08%。重复给药不合格率为0.005%。

3 讨论

3.1 麻黄碱对心血管疾病患者的影响

在点评的止咳祛痰药中有4种药含有麻黄成分：连花清瘟颗粒、急支糖浆、小青龙合剂、蛤蚧定喘胶囊。麻黄的主要化学成分为多种生物碱，主要有麻黄碱、伪麻黄碱、N-甲基麻黄碱、D-N-甲基伪麻黄碱、去甲基麻黄碱等[1-2]。其中麻黄碱和伪麻黄碱通过兴奋支气管平滑肌上的b2受体，使细胞内环磷酸腺苷升高，胞浆游离钙浓度下降，舒张平滑肌从而达到平喘的效果[3]。但由于麻黄碱对a和b受体均有激动作用，作用于心血管系统，使皮肤、黏膜和内脏血管收缩，血流量减少；冠脉和脑血管扩张，血流量增加。用药后血压升高，脉压加大，使心收缩力增强，心输出量增加。因此出现了不少心血管系统的不良反应，Grze？k等[4]报道了1例冠状动脉造影正常的急性心肌梗死病例，该患者为19岁青年男性，有吸烟嗜好，因为上呼吸道感染应用含伪麻黄碱药物而发生了急性心肌梗死。伪麻黄碱与麻黄碱只有立体异构的区别，作用与麻黄碱相似，但升压作用和中枢作用较弱。Rezkalla等[5]报道了1例25岁心肌梗死男病人在进食含麻黄的药片后，冠状动脉造影显示尽管冠状动脉正常，但血流变慢，提示有微循环异常，麻黄碱和伪麻黄碱可能引起冠状动脉痉挛、血液处于高凝状态和氧的供需平衡失调。因此该类药物联合应用含伪麻黄碱的复方感冒药，重复用药增加了不良反应发生的风险。

3.2 甘草对心血管疾病患者的影响

甘草作为最著名和最古老的草药之一，以其独特的甜味而命名的中草药。本文中含有甘草的药物有：复方甘草口服溶液、恒制咳喘胶囊、疏风解毒胶囊、橘红痰咳液、宣肺止嗽合剂。甘草中的三萜类成分（甘草酸、甘草次酸等），黄酮类成分（异甘草素、异甘草苷等）以及游离酚类成分为主要活性成分[6-7]。长期大剂量服用甘草，其中的甘草酸和甘草次酸对11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ型（11β-HSD2）均有抑制作用[8]。甘草酸和甘草次酸通过抑制肾小管细胞中的11b-HSD2 ，使肾小管上皮细胞中皮质醇的积聚，延长皮质醇受体被激活的时间，最终导致假性醛固酮增多症，呈现高血压、低血钾、血糖升高、肾小管功能障碍、肌病引起的肌肉酸痛或麻木等。武媛媛等[9]综述了甘草及其制剂在内分泌、心血管、神經、生殖、消化及免疫等多个系统引发的不良反应及其机制。苗春平等[10]也列举了含甘草的复方制剂不可与强心苷药物、降压药、降糖药、利尿药、水杨酸等西药配伍使用。因此，有高血压、糖尿病病史的患者应避免长期大量服用含甘草制剂。另外，复方甘草口服溶液含有少量乙醇，在同时使用咪唑类衍生物及头孢菌素类药物时可导致双硫仑样反应发生，表现为全身潮红、恶心呕吐、心悸等症状，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比[11]。

3.3 麻黄碱对前列腺增生患者的影响

麻黄碱能使膀胱三角肌和括约肌的张力增加，排尿次数减少，大剂量或长期使用可发生尿潴留，对于有前列腺增生的患者，凡是影响膀胱逼尿肌及膀胱括约肌功能的药物，都可妨碍排尿过程，加重排尿困难的症状，甚至发生尿潴留，所以能使膀胱逼尿肌松弛、加重排尿困难的药物都应当慎用。

3.4 含糖浆的止咳祛痰药在糖尿病患者中的不合理应用

2015版《中国药典》通则中规定，糖浆剂含蔗糖量应不低于45%（g/ml），如果按通常每次10 ml，每日服用3次，则每日摄入糖量约13.5 g，可能会出现服药后一过性的高血糖，本文中蓝芩口服液辅料为蔗糖；宣肺止咳合剂辅料为蔗糖、蜂蜜；急支糖浆辅料为蔗糖，均为含有糖浆成分的中成药，应避免给糖尿病患者使用。

4 结语

中医辨证咳嗽是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。由于病因和机体反应性的不同，出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咳痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候，病因不同选择药物也不同。随着医疗事业的不断发展，许多医疗机构已大量应用中西药联合治疗的方法，但容易忽略病因的不同，加之中成药化学成分复杂，含有多种活性分子，若与西药配伍不合理，极容易引发不良反应，甚至导致两者的理化性质的改变，影响治疗效果。因此必须详细了解患者的基本情况，如高血压、糖尿病等，选择合适的药物，避免发生不良反应。

参考文献

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