宋 涛,陈宗平,张 鹏,陈安健,苏 鹏
(遵义医学院附属医院泌尿外科,贵州遵义 563000)
我院2016年9月10日收治1例输尿管全长撕脱伤病例,行急诊回肠代输尿管术,手术效果良好,现报告如下。
患者男性,34岁,因“右侧输尿管撕脱伤8 h”入院。患者因右侧输尿管上段结石于入院前8 h在他院行右侧输尿管镜碎石术。术中未取出结石,操作时患者出现右侧腰腹部剧烈疼痛,退出输尿管镜时见输尿管样组织从尿道外口拖出,长约8 cm,考虑右输尿管撕脱,急诊转诊我院。入院时患者感腹胀、腹痛及右侧腰痛。查体:体温38.6 ℃,心率112次/min,呼吸24次/min,血压160/110 mmHg。神志清楚,急性痛苦病容。腹部膨隆,右下腹压痛、反跳痛明显,肌紧张不明显。右侧肾区轻微叩击痛,左肾区无明显叩击痛。辅助检查:计算机断层扫描(computerized tomography,CT)平扫提示输尿管撕脱(图1),肾功能:肌酐117 μmol/L。既往有高血压病史3年,不规则服药治疗。入院诊断:①右输尿管撕脱伤;②高血压病;③右侧输尿管镜术后。
图1 患者入院时CT平扫图像
A:右肾结石、右肾周积液;B、C:不同平面的右肾盂出口以下腹膜后造影剂外溢(增强扫描)
经积极术前准备,急诊在全麻下行剖腹探查回肠代右输尿管术:术中未见右输尿管结构,术中证实右输尿管完全撕脱伤明确,决定行回肠代右输尿管术。具体手术操作方法[1]:距回盲部15 cm切取带血管蒂回肠28 cm,将回肠断端肠管行端端吻合恢复肠道连续性。切取回肠用浓碘伏冲洗后,将切取回肠近端与右肾盂吻合。将切取的回肠远端外翻缝合2 cm形成乳头样(抗反流乳头),与切开的膀胱连续缝合。术后恢复顺利,未出现明显并发症。术后2周经支架管行肠代输尿管造影提示右肾盂、肾盏显影良好,有轻度肾积水,肠代输尿管显影模糊,有造影剂进入膀胱(图2)。出院后1月(术后6周)返院拔除支架管及膀胱造瘘管,拔管后行尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)及静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP),显影良好(图3);肾功能示:肌酐95 μmol/L。术后1年随诊行KUB+IVU提示与术后6周比较,变化不明显。截止2018年11月已经2年余,目前继续随访中。
图2 患者术后2周支架管造影显像
A:肾脏(右肾盂、肾盏显影良好,有轻度肾积水);B:输尿管(肠代输尿管显影模糊);C:膀胱(有造影剂进入)。
图3 患者术后6周KUB+IVU显像
A:肾脏(右肾盂、肾盏显影良好,右肾轻度肾积水无加重,与术后2周相似);B:输尿管(肠代输尿管显影良好);C:膀胱(有造影剂进入)。
输尿管镜取石术是一种微创手术,输尿管撕脱伤是其严重并发症之一,发生率约0.3%。该病例应该属于手术操作不当导致。目前主要的治疗方法有:替代手术、自体肾移植术、永久肾造瘘术、肾切除术等,其中回肠代输尿管手术在临床上应用较多。其手术适应证为输尿管损害或缺失时无可用的尿路进行尿路重建者;主要禁忌证为膀胱出口梗阻、神经源行膀胱、肾功能不全。治疗时机[2]:若发生输尿管撕脱伤,应主张I期修复,时间应在损伤12~48 h内。此时组织水肿较轻、术野清晰,修复的成功率较高,术后并发症少,延迟修复的并发症是早期的5倍[3]。对于有高热、局部炎症反应明显、有严重休克并多发伤者,超过72 h最好行输尿管腹壁造瘘或肾造瘘,至少3个月后再进行修复,但术后并发症较多[4],如输尿管吻合口狭窄、肠代输尿管扩张、尿液反流、感染、肾功能损害的可能。
目前抗反流技术主要包括隧道法和乳头法等,相对于隧道法,乳头法更易进行,且可提高成功率,减少操作时间[5],且当肠管15 cm时,肠道的顺向蠕动即可达到一定的抗反流作用。部分学者对肠段进行了裁剪,但也有人认为回肠裁剪易致狭窄,而不裁剪可以缓解术后膀胱反流对肾盂的压力[6]。对于其他并发症,术后应预防性使用抗生素并口服碱性药物,保持引流通畅,定时检查导尿管,必要时可用生理盐水冲洗,谨防代谢性酸碱平衡紊乱[7]。另外术后应坚持长期随访,可有效保证手术成功率,减少术后并发症。
该病例符合急诊回肠代输尿管手术指征,术后恢复良好。急诊I期手术使并发症最大可能的降低,减少患者医疗费用。因此,I期行回肠代全长输尿管治疗输尿管撕脱伤是一种方法。