标准化病人在中医问诊教学中的应用

李 静，付 滨，王宝娟，梁丽军

(1.天津中医药大学中医诊断教研室，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；3.天津中医药大学管理学院，天津 301617)

中医诊断学是培养学生中医临床技能的重要课程，包括诊法和辨证两部分。其中的诊法篇尤其是问诊，仅靠单纯的理论讲授远远不够，必须模拟真实的临床情境，在医患的对话交流中，学生的问诊技能才能得到更好的锻炼。而模拟临床情境，使用真正的病人又不现实，一来学生没有执业医师证不能独立进行医疗活动，二来随着患者维权意识的提高，面对缺乏临床经验的医学生，患者往往不愿配合。这些矛盾使得医学生对诊断知识的掌握往往只停留在理论阶段，而这与其很强的临床技能性是不相符的。

标准化病人(Standardized Patient, SP)，又称模拟病人(Simulated Patient)，是指非医疗工作的正常人或轻度患者，经过标准化培训后，能准确地模仿患者的症状、体征及病史，具有扮演者、评估者和指导者三种功能[1]。根据现代医学应用SP的报道[2]：采用SP对医学生进行问诊训练，一定程度上缓解了教学资源不足的矛盾，有助于提高学生的临床技能及沟通技巧。但SP用于中医诊断教学的文献报道不多，本文探讨将SP引入中医问诊的教学模式，期望收到更好的学习效果。

一、剧本编写

病种的选择上，侧重于临床常见疾病，涵盖各个系统：肺系病证感冒、咳嗽，心系病证心悸、胸痹，脾胃系病证胃痛、腹痛、腹泻、便秘，肝系病证胁痛、头痛，肾系病证水肿、淋证，气血津液病证郁证、血证，肢体经络病证腰痛、痹证等，每一疾病的剧本雏形均源于临床真实病案；剧本的体例上，以住院病历的格式为模板，又因中诊授课对象为大一学生，诊断学基础与中医内科学尚未学到，故以一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史为纲，相关检查和初步诊断可暂时略掉，重点训练通过问诊采集病史的能力；病情的描述上，除有涵盖问诊内容各项的主要信息外，还应有少量与疾病诊断不太相关的混淆症状，以考察学生能否抓住主要矛盾和关键信息准确辨证；剧情的设计上，保证剧本真实可信的基础上，尽量贴近生活，生动有趣。

每个疾病包括：剧本、教师打分表(教师给学生打分)、SP打分表(SP给学生打分)三项。剧本初步写好后，邀请临床科室的专家把关，主要审核疾病的症状、体征、检查等是否符合临床实际。另外，还要注意剧本在伦理层次和法律法规方面是否存在问题。

二、SP培训

(一)SP来源。

SP来源于有表演天分的高年级优秀医学生(Student as Standardized Patient, SSP)，较之于社会招募的非医疗工作者，SSP与受训学生年龄相仿，避免了学生在接触真正病人时的紧张；较之于教师扮演的病人，避免了部分学生在面对教师时的心理压力，以致不能发挥应有的交流水平。

(二)SP培训。

1.教师培训。教师与SP模拟接诊，一来使SP熟悉剧本内容，二来使SP明确哪些症状不能随意更改，哪些内容可以灵活发挥。医患双方也可以进行角色互换[3]，SP在医生和患者不同角色的扮演中，不断加深对剧本的理解。

2.临床观摩。请SP去临床各科观摩真正病人的语言、表情，仔细体会不同性格病人的心态，并根据SP的性格特点决定所扮演病人的性格类型。

SP表演时，根据病情需要，酌情使用一定道具，或给予适当化妆，可使表演更加逼真。如条件允许，可以邀请表演专业的老师对SP的表演技巧给予专门辅导。

三、模拟接诊

将全班分成若干小组，每组5名学生，分别进入一间PBL教室。每组配备一名SP和一名指导教师，由学生对SP进行20分钟的问诊病史采集，同时SP和指导教师对学生打分评价。为保证接诊的连贯性，每组由一名学生主问，其他学生补充。另随机对其中一组录像，以备集中点评时使用。

四、点评环节

(一)点评形式。

1.学生点评。学生之间有着相近的知识储备量和心理成熟度，从学生角度点评，受训学生更容易接受。

2.SP点评。经过培训的标准化病人，掌握了病例的关键信息，在与学生模拟接诊时，能切身感受到学生在问诊方面的缺陷，因此标准化病人对学生的表现也有一定发言权。

3.教师点评。在师资配备上，除有中医诊断学教师外，还要有临床一线教师。前者使问诊更系统全面，后者使接诊更贴近临床。

三方点评首先在小组内进行，之后各组集中回大教室，随机放映某一组接诊视频，进行全班范围的组间三种形式点评。

(二)点评内容。

主要依据教师打分表和SP打分表对学生表现进行点评。需要注意的是，模拟接诊的前后，教师和SP应有充分地沟通，以便有一个相对统一的评价标准。另外，打分表内容，除有问诊内容的专业知识外，还要从医患沟通角度如是否有病历的归纳确认、问诊是否有序、能否避免专业术语、能否耐心答疑、是否与患者有目光接触等方面予以评价，才能全面考察学生的临床接诊能力。

五、课堂检测

为检测学生对点评环节的吸收程度，课上随机抽取一组与SP再次进行模拟接诊，学生、SP和教师再次点评。之后教师与SP进行一次相对规范的接诊示范。最后教师对本系统疾病的问诊技能做归纳总结。

另外，课后及时听取受训学生对SP的评价，对下次的SP培训和整个SP管理很有意义。譬如有些SP不等学生逐项询问，便将所有信息和盘托出，虽然学生得分很高，却无法真正考核问诊能力，这时需告知SP不能主动一次提供太多医学信息等。

六、效果评价

对运用SP教学法的50名学生进行不记名问卷调查，结果表明：90%以上的学生认为SP教学法能激发学习兴趣，提高临床能力，39人对SP教学法很满意，10人表示满意，1人表示一般，无不满意者(见附表)。

附表 问卷调查结果(n=50) [n(%)]

将SP引入中医问诊教学的教学模式归纳为：课前的剧本编写、SP培训——课上的模拟接诊、组内组间点评、再次模拟与示范归纳——课后的教学效果评价。这种教学模式，改变了传统枯燥呆板的讲授模式，活跃了课堂气氛，大大提高了学生的学习兴趣。对于受训学生而言，全面系统锻炼了病史采集能力、医患沟通能力和人文关怀意识，有助于学生临床思维的建立；对于SSP而言，切身感受了患者的处境和心情，对其同情心的培养和职业道德的提高有很大帮助。当然，关于SP队伍的培训和管理仍然是值得深入探讨的课题。