孕晚期子宫右前壁血管自发性破裂一例

李旭 ，董渠龙 ，房倩羽，张岩

孕晚期子宫血管自发性破裂发病率极低，尚无相关统计学资料，但国内外文献仍有少量报道，其发病迅速，无明确病因，临床表现根据出血量不同而表现不一，诊断棘手，出血量大时可致孕妇腹腔大出血、休克、胎儿急性宫内缺氧甚至母儿死亡，需要手术中确诊[1-2]。本文回顾中国人民武装警察部队特色医学中心产科收治的1例孕晚期子宫右前壁血管自发性破裂患者资料，现报告如下。

1 临床资料

患者 女，28岁，汉族，主因孕40周，持续性右上腹痛2 h，于2018年4月16日收入院。孕妇平素月经规律，经期5 d，月经周期31 d，量中等，色暗红，无痛经，末次月经2017年7月10日，预产期2018年4月16日。停经32 d自测尿妊娠试验阳性，停经59 d行彩色超声（彩超）检查提示：宫内早孕，大小与孕周相符。孕17周自觉胎动，活跃至分娩。孕19周行甲状腺功能检查及唐氏筛查无异常。孕24周行口服75 g葡萄糖耐量试验检查未见异常。孕25周行四维彩超检查未见异常。孕33周余因“腹泻伴偶有下腹痛”收入院行保胎治疗后症状好转出院。孕40周出现持续性右上腹痛2 h，腹痛无转移，为锐痛，偶有宫缩，无阴道出血。孕妇入院后胎心监护提示：偶有宫缩，无应激试验（NST）反应型。完善相关化验检查，血常规：血红蛋白113 g/L、红细胞压积0.338；纤维蛋白原4.02 g/L；血浆D-二聚体4 463.75 ng/mL。尿常规、凝血四项、传染病三项、乙肝五项、肝肾功能、电解质、心电图均正常。产科彩超提示：宫内孕单活胎头位，胎心146次/min，胎盘位于子宫前壁，胎盘下方无血块，羊水透声可。肝胆胰脾彩超及双肾输尿管膀胱彩超未见异常。孕妇完善相关化验检查后自觉腹痛较前明显好转直至症状消失，考虑孕妇胎心正常，彩超未见异常，腹痛症状已缓解，暂行观察，继续待产。2018年4月18日，孕妇强烈要求行剖宫产术终止妊娠，遂以“社会因素”行剖宫产术，术中见子宫右前壁积血块，量约150 mL，取出血块，子宫中下段未见破裂出血点，遂行子宫下截横切，娩出一男胎儿，新生儿哭声响亮，反应好，Apgar评分9-10-10分，胎盘、胎膜完整娩出后，子宫收缩差，立即将子宫搬出腹壁外，见子宫前壁靠近右侧宫角处血管迂曲增粗，有自发性破裂口并有活动性出血，立即予B-lynch线纵形排式缝合两针对破裂口进行结扎止血，考虑子宫收缩差，进一步行B-lynch背带缝合后子宫收缩好转。探查全子宫及双附件，见右侧输卵管及阔韧带血管迂曲怒张，子宫后壁、宫底、右侧卵巢及左侧附件未见明显异常，遂行剖宫产常规缝合后结束手术。术中诊断：子宫右前壁血管自发性破裂（见图1）。产妇术后常规抗炎、抗贫血、促进宫缩治疗，恢复良好，术后第4天出院。

图1 子宫右前壁血管自发性破裂

2 讨论

子宫血管破裂包括子宫动脉破裂和子宫静脉破裂。子宫动脉破裂一旦发生病情进展十分迅速，可导致腹腔大出血，临床处理极其棘手，若救治不及时常导致孕妇死亡及胎死宫内[3-4]。据报道，子宫动脉破裂孕妇死亡率高达30%～40%[5]。子宫静脉破裂出血较子宫动脉破裂相对缓慢，若破裂口小，孕妇本身的高凝状态有自发小血栓形成堵住破裂口从而达到止血的可能；若破裂口大，同样可以引起腹腔大出血从而危及孕妇生命[6]。子宫血管自发性破裂发病率极低，临床十分罕见，其病因不明，可能的机制包括：①孕晚期子宫血供需求量大大增加，子宫动脉充血、子宫静脉淤血增粗、子宫静脉压显著增高，若腹压突然增高易引起子宫血管自发性破裂；②孕妇受到暴力、创伤等直接外作用力导致子宫血管自发性破裂；③孕妇先天性子宫畸形或者子宫血管发育不良，在各种因素诱导下导致子宫血管自发性破裂[7]。子宫血管自发性破裂临床表现不一，主要症状取决于腹腔内出血量。若血管破裂出血量少，临床症状往往不典型，可表现为一过性轻微腹痛甚至没有临床症状；若出血量多，可能引起剧烈腹痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、休克、凝血功能障碍、全身弥漫性血管内凝血（DIC）和胎动异常等表现，辅助检查可见血红蛋白下降、D-二聚体升高、凝血功能异常、胎心异常等[8-9]。临床上对于子宫血管自发性破裂诊断较为棘手，没有特异性检查手段，确诊需要手术中证实，若临床症状典型时，需要与胎盘早剥和子宫破裂相鉴别[10-12]。在子宫血管自发性破裂的治疗上，早期识别、尽早治疗是关键[13]。若出血量大，有急腹症症状，应该立即手术，手术方式根据母儿情况综合考虑。若孕周较小，腹腔镜手术具有一定的可行性，若孕周较大，孩子出生后有存活可能，可直接行开腹探查术，术中同时行剖宫产术[14-15]。有休克症状的孕妇应该尽早行液体复苏，必要时输血治疗，保证母儿生命安全是第一要务，术中结扎破裂的血管是最有效的治疗措施。

本例孕妇孕晚期出现一过性腹痛症状，且症状在短时间内自行消失，入院胎心监护提示胎心正常，胎儿无缺氧表现，抽血化验除了D-二聚体高于正常外，其他均正常，腹部彩超和产科彩超未见异常，加之孕晚期孕妇D-二聚体升高不是腹腔出血的特异性指标，故并不能作出明确诊断，所以只能暂行观察。2 d后孕妇在剖宫产术中证实为子宫右前壁血管自发性破裂，子宫右前壁有积血块，量约150 mL，再回顾其临床表现，可能是子宫右前壁静脉破裂口较小，且孕妇在短时间内形成血栓堵住了破裂口从而自发性止血，所以临床症状只有一过性的腹痛，而无大出血表现。值得注意的是，由于孕妇有一定量的内出血，所以血浆D-二聚体会有所增高，但增高幅度并不明显。同时，因为孕妇内出血量不大，所以其他血液指标受影响的程度有限，临床诊断困难。所幸的是，由于孕妇强烈要求剖宫产终止妊娠，得以在术中证实该病的发生，若孕妇坚持顺产，则很有可能在顺产过程中腹压过大再次出现子宫血管自发性破裂、大出血等情况，需急诊手术抢救母儿生命。

综上所述，子宫血管自发性破裂临床罕见，但其病情凶险，值得引起每位产科医生的注意。对于急性腹腔大出血的孕妇，因手术指征明确，诊断较为容易，但危险系数高。对于临床症状轻微的孕妇，容易出现对本病的漏诊。所以，在临床上遇到无法解释的腹痛症状时应考虑该病发生的可能性，观察生命体征的变化，检测血红蛋白的下降程度、D-二聚体等指标对于诊断该病能起到一定的提示作用。