经阴道羊膜腔灌注治疗单胎初产妇临产后羊水过少的母儿结局分析

常玉 ，董渠龙 ，孙超颖，张岩

羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于300 mL[1]。临产后羊水过少不仅容易导致胎儿急慢性缺氧、胎儿窘迫等胎儿不良情况发生，且常导致宫缩乏力、产程延长等异常产程的发生，从而导致剖宫产率和产钳助产率升高[2-4]。羊膜腔灌注是指通过特殊手段向羊膜腔内输入生理盐水，主要包括经腹部羊膜腔灌注和经阴道羊膜腔灌注，经腹部羊膜腔灌注为有创操作，需要在有经验的彩色超声（彩超）医师指导下行羊膜腔穿刺灌注，主要应用于治疗孕中、晚期羊水过少而未临产者，而经阴道羊膜腔灌注无需彩超医师的协助，只需产科临床医师即可完成，适用于临产后宫口已开且胎膜已破裂者。本研究通过回顾分析和评估临产后羊水过少的单胎初孕妇在中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）产科接受经阴道羊膜腔灌注的分娩结局和新生儿结局，旨在阐明经阴道羊膜腔灌注对于治疗临产后羊水过少的初产妇的临床意义，为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年4月—2018年3月在我院产科住院的单胎孕足月临产的初产妇358例，均为临产后诊断为羊水过少，其诊断标准为：彩超提示羊水指数（amniotic fluid index，AFI）≤5.0 cm。其中 166例孕妇行经阴道羊膜腔灌注治疗作为治疗组，未进行羊膜腔灌注的孕妇192例作为对照组。2组孕妇均无妊娠合并内外科疾病，无胎儿畸形、死胎、死产史，无孕中、晚期妊娠引产史。2组年龄、孕次、分娩孕周、临产后AFI比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明研究的基线水平一致，具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法完善相关化验检查，签署经阴道羊膜腔灌注治疗知情同意书。接受经阴道羊膜腔灌注的孕妇需具备的条件：①临产后胎膜已破；②宫口开大2 cm以上；③排除脐带脱垂；④排除阴道炎等易导致宫内感染的因素。经阴道羊膜腔灌注的方法：孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，严格消毒外阴，铺无菌孔巾，消毒阴道，用吸痰管自宫颈口置入，越过胎头，达到胎儿颈部，直至见到羊水流出，连接羊膜腔灌注器，缓慢注入37℃生理盐水300 mL，灌注完毕后拔出羊膜腔灌注器，持续胎心监护，监测胎心正常，无脐带脱垂、胎盘早剥等情况发生，胎心监护提示Ⅰ类图形。

表1 2组孕妇一般情况比较 （±s）

表1 2组孕妇一般情况比较 （±s）

组别n年龄（岁）孕次（次）分娩时间（周）临产后AFI（cm）治疗组 166 28.64±2.92 1.45±0.76 39.55±0.76 4.32±0.43对照组 192 28.44±2.86 1.48±0.73 39.47±0.84 4.28±0.40 t 0.647 -0.409 1.025 0.911 P 0.518 0.683 0.306 0.363

1.3 观察指标观察2组的分娩结局：顺产率、产钳助产率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率。观察2组的新生儿结局：新生儿脐动脉血pH值、新生儿脐动脉血乳酸值、新生儿出生后1 min Apgar评分、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）发生率和入住新生儿科率。需要说明的是，对于产程异常或胎心异常等情况根据临床实际情况行产钳助产或者剖宫产，对于出生后有新生儿窒息、MAS、低氧血症等新生儿不良情况需新生儿科诊治的新生儿，出生后及时转入新生儿科进一步治疗。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇分娩结局比较治疗组的顺产率高于对照组，而剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在顺产的孕妇中进一步分析，治疗组的产钳助产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组和对照组的产后出血率和产褥感染率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组产妇分娩结局的比较

2.2 2组新生儿结局比较治疗组的新生儿脐动脉血pH值、新生儿1 min Apgar评分高于对照组，而治疗组新生儿脐动脉血乳酸值、MAS发生率和入住新生儿科率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组新生儿结局比较

3 讨论

羊水作为胎儿附属物，与胎儿在宫内的安危关系密切。临产后若羊水过少易发生产程异常、胎儿脐带受压导致胎儿宫内急慢性缺氧以及羊水粪染，而这些异常因素使得临床医生的干预明显增多，产钳助产和剖宫产率明显升高。临床上以彩超检查提示AFI≤5 cm或者羊水最大暗区垂直深度（amniotic fluid volume，AFV）≤2 cm 作为诊断标准[1]，鉴于我院临床诊疗中彩超医师多以AFI作报告，所以本研究中均以AFI≤5 cm诊断羊水过少。有文献报道，羊膜腔灌注对于未足月胎膜早破者意义较大，增加羊水量可以明显延长孕周，改善新生儿预后[5]。也有研究表明，孕中晚期羊水过少可以采用羊膜腔灌注进行治疗并且效果较好[6]。2014年Hofmeyr等[7]的一篇荟萃分析指出：在14项临床研究共4 435例孕妇中，临产后使用羊膜腔灌注可以有效减少胎儿胎粪吸入，同时可以降低剖宫产率和改善胎儿窘迫的发生，这项研究包括了经腹部羊膜腔灌注和经阴道羊膜腔灌注。羊膜腔灌注是一项切实可行且能够安全、快速提升羊水量的操作，羊水量的提高不仅可以减轻脐带受压，从而缓解胎儿氧供的缺乏，还可以使不协调的宫缩变为协调，使产程趋于正常[8]。临产后经阴道羊膜腔灌注可以不依赖于彩超医师的引导，产科医师可独立完成，是一项无创操作，孕妇及家属接受程度高。

本研究中治疗组顺产率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明临产后经阴道羊膜腔灌注可以有效改善分娩方式和结局。进一步分析发现，在临产后改行剖宫产至少需要具备以下两点之一：①产程异常需要剖宫产终止妊娠；②胎儿窘迫短时间无阴道分娩可能而需要改行剖宫产术。本研究2组分娩方式的差异说明临产后经阴道羊膜腔灌注可以通过提高羊水量改善因羊水少导致的产程进展不良和胎儿宫内氧供情况，从而降低剖宫产率、提高顺产率，这可能与羊水量的提高可以减轻脐带受压和诱发协调有效的宫缩有关。本研究顺产的孕妇中，治疗组产钳助产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而本研究产钳助产包括低位产钳助产和出口产钳助产，产钳的指征是第二产程异常或者胎儿窘迫符合产钳助产条件，从这方面也说明经阴道羊膜腔灌注还可以改善顺产中第二产程的不良事件。需要特殊说明的是，临床工作中并非所有医疗机构均能娴熟地掌握产钳助产技术，若出现产程异常只能单纯依靠剖宫产助产，将使得剖宫产率进一步增大。本研究中2组产后出血率和产褥感染率差异无统计学意义（P＞0.05），说明经阴道羊膜腔灌注这项技术并不会增加产后出血和产褥感染风险，是一项安全的操作。因此，经阴道羊膜腔灌注可以安全、有效地改善单胎初产妇中羊水过少患者的分娩结局，这与Dad等[9]的研究结论一致。

在新生儿结局方面，新生儿出生后是否有窒息对于新生儿预后至关重要，严重的新生儿窒息对于脑神经的损伤是不可逆的，而出生后1 min Apgar评分、脐动脉血pH值可以很好地反映新生儿有无窒息表现。Apgar评分≤7分提示存在新生儿窒息，评分越高新生儿预后越好；新生儿pH值可以准确地反映胎儿宫内的酸碱平衡状态，国际上倾向于认为脐动脉血pH值＜7.20提示可能存在酸血症，是新生儿窒息的表现之一；新生儿脐动脉血乳酸值与pH值密切相关，乳酸值越高，说明无氧酵解程度越高，宫内缺氧越严重，从而pH值越低，新生儿窒息的可能也就越大。本研究中，治疗组新生儿脐动脉血pH值和新生儿出生后1 min Apgar评分高于对照组（P＜0.05），说明经阴道羊膜腔灌注可以改善宫内缺血缺氧的不良状态，降低新生儿窒息的发生风险，这与Hofmeyr等[10]的研究报道中经阴道羊膜腔灌注可以提高未足月胎膜早破孕妇脐动脉血pH值部分一致，同时与Choudhary等[11]研究指出经阴道羊膜腔灌注可以提高新生儿出生后1 min Apgar评分一致。在脐动脉血乳酸值方面，治疗组脐动脉血乳酸值低于对照组（P＜0.05），说明经阴道羊膜腔灌注降低了胎儿宫内无氧酵解的发生情况，这与治疗组的脐动脉血pH值和出生后1 min Apgar评分均优于对照组相吻合。另外，若胎儿在宫内存在缺氧情况，可能会导致羊水粪染，羊水粪染的程度越严重，出生后发生MAS的可能性越大，这又进一步可能导致新生儿窒息并严重影响新生儿预后。本研究中，治疗组MAS的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明经阴道羊膜腔灌注降低了MAS的发生率，这与已有研究是一致的，其机制与经阴道羊膜腔灌注减轻了胎儿缺氧情况以及灌注的生理盐水稀释了已经粪染的羊水有关[12-14]。本研究中，出生后发生新生儿窒息、MAS或者合并其他需要新生儿科进一步处理的高危因素的新生儿均需转入新生儿科进一步诊治，治疗组转入新生儿科发生率低于对照组（P＜0.05），说明经阴道羊膜腔灌注可以有效地降低新生儿出生后不良事件的发生率，从而降低住入新生儿科的概率，增加母儿接触的概率，为母婴同室和尽早开奶提供保障。

综上，经阴道羊膜腔灌注可以提高顺产率、降低剖宫产率，改善分娩结局，另一方面其可以改善新生儿宫内缺血缺氧情况，降低新生儿窒息率、MAS发生率和入住新生儿科的发生率。因此，经阴道羊膜腔灌注治疗单胎孕足月初产妇临产后羊水过少值得临床上积极地实践。