我院静脉用药调配中心的不合理医嘱分析

赵森 周爱华 吴林林 姜黎

[摘要]目的 对静脉用药调配中心（PIVAS）不合理医嘱进行分析，了解不合理医嘱情况，制定我院《临床常用静脉用药注意事项》，保证临床用药安全、合理、有效。方法 于2018年9月选取我院静脉用药调配中心2017年12个月中不合理医嘱及制定《临床常用静脉用药注意事项》后8个月的不合理医嘱进行统计、分析。结果 2017年不合理医嘱2254条，占比0.53%，制定《临床常用静脉用药注意事项》后，不合理医嘱118条，占比0.04%。不合理医嘱主要原因为溶媒选择不合理，溶媒用量不合理。结论 制订以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，下发至临床科室，用以指导临床用药的规范性，不合理医嘱率明显下降，可作为PIVAS药师处方审核岗位考核标准，为住培医师、新入职护士提供参考，在规范医嘱及合理用药方面起到了很好的指导作用。

[关键词]静脉用药调配中心;合理用药;医嘱审核

[中图分类号] R95          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0177-03

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），目的是保证患者用药安全、有效、经济。医生开立医嘱经药师审核，保证患者用药安全、成品输液质量、患者用药有效性，减少患者经济负担，同时药品集中调配便于药品管理，减少浪费，降低医院人力成本。药师参与临床合理用药，更好地发挥药学技术特长，规范医嘱，服务于临床。在医疗改革的大背景下，更能体现医院药学服务特点，医、药、护人员分工合作共同对患者的健康保驾护航。

PIVAS通过药师审核医嘱，驳回不合理医嘱及错误医嘱，促进临床医师合理用药。但由于没有统一的审核标准，在医嘱审核中药师意见不统一的情况时有发生，药品说明书是载明药品重要科学信息的法定文件，是医务人员和患者选取和使用药品的指南，也是药品生产厂家向医务人员和患者介绍药品特性、指导合理用药的主要媒介[1]。故我院PIVAS拟定以药品说明书作为医嘱审核的标准，超说明书用药则需到医务部审核批准，并在PIVAS备案。

1资料与方法

2018年9月，抽取我院2017年1～12月所审查的骨科、肿瘤科、消化科、血液科、神经外科等29个科室39个病区的全部医嘱共计426 457条，其中不合理医嘱共计2254条，同时抽取2018年1～8月的不合理医嘱共计294 558条，其中不合理医嘱118条，参照药品说明书、《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》、《中国医师药师临床用药指南》等相关资料及文献，采用回顾性分析方法，对我院静脉用药调配中心不合理医嘱进行统计、分析。

2结果

2017年1～12月共计医嘱426 457条，不合理医嘱2254条，不合理医嘱发生率为0.53%。不合理医嘱包括溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、给药途径不合理、给药频次不合理、其他原因（超剂量用药，配伍禁忌等）。自《临床常用静脉用药注意事项》下发至临床后，2018年1～8月共计医嘱294 558条，不合理医嘱118条，不合理医嘱发生率为0.04%。临床医生溶媒选择不合理发生率最高，其次为溶媒用量。根据现有情况，制定我院以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，规范临床医嘱，不合理医嘱率由原来的0.53%降至0.04%。不合理醫嘱类型及所占比例见表1。

3讨论

根据“2项”中不合理医嘱常见问题，分析其原因，归纳总结我院正在使用中的静脉用药药品目录。由于药品说明书内容繁多，只节选部分内容。①多烯磷脂酰胆碱注射液。应用0.9%氯化钠注射液稀释，但多烯磷脂酰胆碱的药品说明书强调静脉滴注该药时，严禁采用电解质溶液（如生理氯化钠溶液、林格液等）稀释，必须应用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%或10%葡萄糖溶液）[2]。各种药物的化学结构、酸碱度不同，溶剂的pH值等因素会影响药物理化性质及药效。如pH值不同，药物配伍后会发生氧化还原、水解或水合反应等，出现沉淀、浑浊或变色;或外观无明显变化，但药物性质发生化学变化，降低药效，甚至导致严重药品不良反应，应选择适宜的溶剂[3]。例如：0.9%氯化钠注射液专属溶媒的药物目录，注射用青霉素、注射用奥美拉唑（洛赛克）、注射用艾司奥美拉唑（耐信、艾速平）、注射用泮托拉唑（韦迪、泰美尼克）、呋塞米注射液、蔗糖铁注射液（森铁能、维乐福）、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、肝素钠注射液、缩宫素注射液、依达拉奉注射液（国瑞、必存）等[4]。②两步稀释法药品。处方开具氨曲南（他克欣），用0.9%氯化钠注射液稀释，但说明书上明确规定每1 g氨曲南至少用注射用水3 ml溶解，再用适当溶液稀释[5]。由于药物在不同溶媒中的溶解度不同，为提高配置溶液的稳定性，部分药品需要采用两步稀释法，即在冲配前需加入适量注射用水，完全溶解后，再加入到0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或其他溶媒中。例如：注射用12种复合维生素（卫美佳），1支/5 ml，注射用水;注射用氨曲南（他克欣），1.0 g/3 ml，注射用水;注射用万古霉素（稳可信），0.5 g/10 ml，注射用水等[6]。③特殊浓度要求药品。处方开具银杏内酯注射液6 ml，加入0.9氯化钠注射液100 ml中溶解，静脉滴注。但说明书上明确标注静脉滴注，一次5支（10 ml），临用前将药物缓慢加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 ml中稀释，缓慢静脉滴注。药品稀释应该严格按照要求配制，不得随意改变稀释浓度和稀释溶媒用量[7]。由于药物浓度不适宜会而部分药物有适当的浓度范围，如果溶媒用量过少，药物不能完全溶解可能导致输液中微粒数增加[8]，药物在体内蓄积，从而引发药品不良反应，危害患者健康[9]。例如：比阿培南（天册），剂量/溶媒用量，0.3 g/100 ml;万古霉素（稳可信），剂量/溶媒用量，0.5 g/100 ml等[10]。④说明书中有特殊注意事项的药品。部分药品有特殊的浓度要求、稀释比例、贮存条件等，在说明书中注明特殊的注意事项，例如：蔗糖铁注射液（森铁能），5 ml本品最多只能稀释到100 ml 0.9%（W/V）生理盐水中;痰热清注射液，药液稀释倍数不低于（1∶10）等[11]。⑤输注时需要避光的药品。部分药品见光易分解或产生光毒性等原因，在静脉输注时需使用避光袋及避光输液器进行输注。例如：注射用硝普纳、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、阿扎司琼注射液（感苏）、硝酸甘油注射液、法舒地尔注射液（川威）、复方维生素（3）等[12]。⑥在临床使用过程中需要前后冲管的药品。部分药品使用特殊溶媒或对静脉刺激性较大，药品使用前或联用时，需在用药前、后冲洗静脉管路。例如：荧光素钠注射液（历设得）、注射用重酒石酸长春瑞滨（盖诺）、利奈唑胺注射液（斯沃）、鸦胆子油注射液、替硝唑注射液（裕宁）、注射用雷替曲塞（赛维键）等[13]。

结合我院各科室常用的静脉用药，制订了以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，下发至临床各科室，指导临床合理用药，对不合理医嘱从源头进行事前干预，有效降低其发生率。提高了医生、护士、药师的工作效率。各医院用药情况不同，建议医院建立自己的规范目录，对各医院的规范目录进行汇总、分析，为临床合理用药提供参考依据。

《临床常用静脉用药注意事项》内容应随着医院药品品种和药品说明书的更新而定期更换内容，PIVAS定期组织药学人员进行培训，将其作为PIVAS处方审核药师上岗培训标准之一，对处方审核岗位进行标准化管理，不断强化药学专业知识，拓宽合理用药的知识储备，更好地服务于临床，服务于患者[14]。在医疗改革的大环境下，真根据我院临床常见问题对常用静脉用药归纳整理，同时在《临床常用静脉用药注意事项》中添加了一些临床常见注意事项，如输注时需要避光的药品目录;说明书中明确提出的一些特殊注意事项;药物联用时，前后需要冲管的药品目录;超说明书用药在医务部备案的药品明细及用法;细胞毒药物的使用原则等，加强医师、药师、护士之间的沟通与合作，促进了临床药学的发展，值得推广[15]。

《临床常用静脉用药注意事项》中特别添加了中药注射剂的使用注意事项，加强对中药注射剂使用的合理性审查，选择合理给药途径及配置溶媒。严禁超功能主治、超剂量和长期连续用药，避免配伍禁忌，注意给药的输注速度，从而更加安全有效地使用中药注射剂。

4小结

制订以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，下发至临床科室，用以指导临床用药的规范性，不合理医嘱占全部医嘱比例由原来的0.53%降至0.04%，不合理医嘱率明显下降。在规范医嘱及合理用药方面起到了很好的指导作用。《临床常用静脉用药注意事项》内容可作为药师处方审核岗位考核标准，为标准化管理提供依据，为住培医师，新入职护士提供参考，更加有效地降低不合格医嘱发生率。此外，《临床常用静脉用药注意事项》根据临床常见不合理医嘱，有针对性的对不合理医嘱进行事前干预，方法简单、有效、可行。针对中药注射剂和细胞毒药物使用注意事项，制定的《临床常用静脉用药注意事项》，对合理用药进行规范，保证患者用药安全，促进了临床药学的发展，值得推广。

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（收稿日期：2018-09-21  本文编辑：闫  佩）