DHS、LPFP、PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的随机对照研究

梁斐 谭哲君 何丽丽 房辉强 万富贵

[摘要]目的 比较动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定钢板（LPFP）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。方法 选取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象，按照随机排测法，将患者分为DHS组、LPFP组、PFNA组，各40例。比较三组的手术时间、术中出血量、住院时间和负重时间，并发症发生情况，术前、术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分。结果 PFNA组的手术时间、住院时间、负重时间均短于DHS、LPFP组，术中出血量少于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001）。三组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），PFNA组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分明显高于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 对于股骨粗隆间骨折患者，PFNA治疗方法能有效减少术中出血，缩短手术时间，患者可以提早下地活动，髋关节恢复效果好，康复时间短，术后不易发生并发症，具有较好的治疗效果。

[关键词]股骨近端防旋髓内钉;老年股骨粗隆间骨折;随机对照分析;动力髋螺钉;股骨近端锁定钢板

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0117-04

股骨粗隆间骨折占髋部骨折的60%～70%，是老年人常见的骨折类型，手术为主要治疗方法，选择合理的术式成为创伤骨科医师的重要课题。目前临床广泛使用3种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折，其各有优缺点[1-2]，其中动力髋螺钉（DHS）被认为是首选的内固定方式，股骨近端锁定钢板（LPFP）适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，而股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是在Gamma钉和PFN的基础上设计的一种新型髓内固定系统，目前临床尚未对3种手术方式进行系统研究。随着老龄社会的到来，股骨粗隆间骨折患者逐年增加，亟需为股骨粗隆间骨折诊疗提供更为精准的临床微创、个性化治疗方案，提供全新的治疗思路和应用依据。本研究选取我院收的治股骨粗隆间骨折老年患者120例进行分析，比较3种术式治疗股骨粗隆间骨折的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：符合股骨粗隆间骨折标准，60岁以上，闭合性骨折无其他骨折，有完整资料，自愿加入研究[3]。排除标准[4]：骨质疏松较严重;手术、麻醉禁忌证;血管或神经功能受损严重;髋关节有过受伤史。选取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象，根据分层抽样方、随机排测法分为三组。DHS组：男16例，女24例;年龄61～75岁，平均（69.8±5.7）岁;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。LPFP组：男22例，女18例;年龄60～75岁，平均（68.6±5.2）岁;A1型骨折13例，A2型骨折12例，A3型骨折15例。PFNA组：男18例，女22例;年龄60～75岁，平均（67.8±4.2）岁;A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

首先对三组患者实施麻醉，之后在C型臂的引导下对患者实施牵引闭合复位。DHS组（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司;型号：3孔130°）：股骨近端外侧入路。作6～10 cm切口，导向器置于大粗隆下2 cm处，向股骨颈方向钻人1枚克氏针，C臂机透视下克氏针正位、侧位均居中，固定。LPFP组（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司;型号：7孔）：髋外侧切口，将长度适中的股骨颈导针置入股骨近端解剖板端3孔，在C型臂的引导下将导针缓慢置入到合适的位置，其中3枚置入股骨颈部，固定好置入的螺钉。PFNA组（江苏爱艾迪尔医疗科技股份有限公司;型号：Φ10 mm×200 mm）：在距离大粗隆上方的5～19 cm处作外侧切口，将导针沿着大粗隆处缓缓插入并扩髓，之后插入主钉，将螺旋刀片放在合适的位置，将主钉的深度进行确认，插入长度适中的刀片，放入远端锁定螺钉，将尾帽拧好，在C型臂的引导下观察内固定的状况。患者术后24～48 h内服使用抗生素治疗，术后2 d可以进行活动和康复训练，如起坐、四头肌锻炼、翻身等动作。

1.3观察指标及评价标准

所有病例均术后1周内拍X线片，并每隔4周复查X线片，若患者骨折愈合较好则选择适合的负重进行训练。评分标准参考Harris髋关节功能评分，总分100分，分数越高代表髋关节功能越好。收集患者围术期的随访资料。①围术期：观察三组的手术时间、术中出血量、住院时间，负重时间;并发症发生情况;②术后2周、1个月随访，评估患者的髋关节功能评分[5]。

1.4统计学方法

使用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05為差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者术中、术后相关指标与负重时间的比较

PFNA组的手术时间、住院时间、负重时间均短于DHS、LPFP组，术中出血量少于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

2.2三组术后并发症总发生率的比较

DHS组的并发症总发生率为10.00%，LPFP组为12.50%，PFNA组为2.50%、三组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3三组术前、术后Harris髋关节功能评分的比较

三组术前的Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），PFNA组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分明显高于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001）（表3）。

3讨论

老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群，多半是由于意外事故，如摔伤、跌到等原因所致。临床上主要采取保守和手术两种方法来进行治疗[6]。其中保守治疗主要包括骨牵引外固定术、牵引等方式，但具有一定的局限性。患者在术后需要卧床休养较长一段时间，因此容易造成并发症的发生，如压疮、感染、肺炎等[7]。同时如果将骨牵引去除后，患者甚至还会有髋关节内翻畸形等并发症出现，所以临床上比较推崇手术治疗[8]，包括PFNA、LPFP、DHS 等在内的各种内固定手术为主要的手术治疗方案，但是在具体术式的选择上还需要进行深刻的研究。为了让患者的恢复效果更好，必须选择患者最适合的内固定方式，进而减少并发症的发生，促进患者早期康复[9]。在股骨粗隆间骨折老年患者治疗方案中，首选的内固定方式为DHS，在钢板中，主钉的滑行能够将负重压力传递到骨折端，令骨折部位具有较好的稳定性，能减小粗隆间骨折的剪切应力，保持抗旋转性[10]。但是也会发生一系列的不良情况，如手术失败、下肢畸形愈合、螺丝松动或髋内翻等[11]。LEFP适合各种类型的股骨粗隆间骨折，术中不需要广泛的剥离骨膜，可以保持正常的血供，对骨折愈合有较好的作用[12-13]，能够将应力集中，具有较好的支撑效果，使骨质被良好地支撑起来[14]。PFNA是一种新型的髓内固定装置，其设计灵感来源于Gamma钉和PFN，集合众多优势与一身，并改进了后两者的弊端，抛弃原有的股骨头颈螺钉，增加了螺旋刀片，使把持力增加，稳定性和康旋转型更好，适用于老年骨折患者，且适用于所有类型的股骨粗隆间骨折[15]。本研究结果显示，PFNA组的手术时间、住院时间、负重时间均短于DHS、LPFP组，术中出血量少于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001），提示PFNA手术方法操作比较简单，手术破坏性较小。本研究中，DHS组并发症总发生率为10.13%，LPFP组为12.50%，PFNA组为2.50%，PFNA组的并发症总发生率明显低于DHS、LPFP组，但差异无统计学意义（P>0.05），提示3种手术方式的临床效果均较佳，并发症均较少。本研究结果还显示，三组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分均高于术前（P<0.05），PFNA组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分明显高于DHS、LPFP组（P<0.001），提示采用PFNA手术方式，患者恢复较快，有助于早期康复训练，而康复训练越早，患者恢复越快。该研究结果与文皓等[14]的研究结果相近。

综上所述，对于股骨粗隆间骨折患者，PFNA治疗方法能有效减少术中出血量，缩短手术时间，患者可以提早下地活动，髋关节恢复效果好，康复时间短，术后不易发生并发症，具有较好的治疗效果。

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（收稿日期：2018-11-05  本文编辑：许俊琴）