显微超声荡洗技术在根管再治疗中的临床效果评价

曹思远 郭晓龄 董海波

（大连市口腔医院牙体牙髓科，辽宁 大连 116021）

随着现代根管治疗学的进步及修复学的发展，在对患者进行永久性充填和修复治疗前，需要完善的根管治疗。而在临床诊疗中发现大量失败病例需要行根管再治疗，其成功率取决于能够充分去除根管内原充填材料，找寻正确根管通路，彻底清除根管内的细菌和感染物质，最终完成根管严密充填[1]。近年来显微镜在牙体牙髓病中得到应用，利用显微镜放大及照明技术配合使用超声专用器械，解决了根管在治疗成功率低这一难题。笔者对95颗患牙，265个根管进行了显微镜配合超声荡洗对欠填根管再次疏通，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年1月至2015年3月就诊于大连市口腔医院牙体牙髓科，因后牙修复需要进行根管再治疗患者62例，其中男性33例，女性29例，年龄在19～65岁，平均年龄38.9岁，行根管治疗术后2年以上，需要在显微镜下行根管再治疗93颗患牙，共计265个根管。纳入标准：①无急性肿痛患者，因冠修复需要，拍X线片发现患牙已行根管治疗，但牙胶三维充填不实或牙胶未达到根管全长。②患牙根尖孔已闭合。③原有根充材料主要为牙胶尖。排除标准：①排除患牙需行根尖外科手术。②排除根管内弥漫性钙化的情况或根管内器械分离。③排除有系统性疾病及严重并发症患者。

1.2 器械与材料：根管显微镜（Global 美国）；超声治疗仪（P5，法国赛特力公司）；超声根管锉（K10，K15）；超声工作尖（ET20，ET40）；DG16探针；手用不锈钢C锉08、10等；机用镍钛根管器械ProTaper、G钻（登士柏公司，瑞士）；根尖定位仪（DENTAPORT ZX，日本）；根管封闭剂AH-Plus（登士柏公司，德国）；锥度牙胶尖（登士柏公司，德国）；垂直加压器；热牙胶系统 （B&L，韩国）。

1.3 治疗方法：所有患者进行有效沟通，签署根管再治疗知情同意书，取得同意后进行治疗。治疗前拍摄根尖X线片，评估患牙再治疗难度，根管数目及根尖周情况，去除旧充填物及腐质，进行冠部预备，保证髓腔内直线通路。在牙龈缘2～3 mm处局部浸润麻醉，上橡皮障隔离患牙，必要时进行假壁制作。显微镜下观察患牙髓腔及根管口无有钙化物，并用DG-16型根管口探针探查根管口情况，确定根管口位置及根管数目，采用超声工作尖去除根管中上段3～4 mm牙胶，然后在根管内滴入丁克除溶液，换用小号手用C锉，逐渐深入根管，直至根尖定位仪测量到根管工作长度（距根尖0.5～1 mm处），运用机用镍钛ProTaper旋转锉依次使用Sx、S1，F1、F2、F3。按照冠向下法逐步扩通根管上段、中段、根尖1/3，其中上颌磨牙腭侧根、下颌磨牙远中根及上前牙扩大到F3，其余扩大到F2。在根管预备过程中，镍钛预备器械蘸取适量17%EDTA凝胶进行根管预备，每次更换器械后用根管冲洗注射器吸取2mL3%的次氯酸钠溶液冲洗根管，将根管内注满冲洗液后，超声根管锉插入，不接触根管壁保持每个根管持续震荡30 s左右。显微镜下观察：根管通畅干净，根管内封氢氧化钙，暂封膏暂封，1周后复诊，根管内无明显渗出，无自觉肿痛症状，登士柏0.6锥度对应牙胶尖配合登士柏AH-PLUS糊剂，行热牙胶根管充填。流体树脂垫底树脂严密充填。若显微超声治疗后仍不能达到工作长度的患牙，且术前X线片患牙显示根尖区未明显骨质破坏，按现有工作长度按现有长度行根管预备后，根管内封氢氧化钙，暂封膏暂封，2周后复诊，若无临床症状，热牙胶进行严密根管充填。若显微超声治疗后仍不能达到工作长度的患牙，且术前X线片患牙根尖区明显骨质破坏，按现有长度行根管预备后，根管内封vitapex，玻璃离子充填，3个月后复诊，拍摄X线片，若根尖区低密度影像降低，且观察期间无自觉症状，热牙胶进行根管严密充填。

1.4 疗效评估：患者于根管再治疗术后3个月及1年后进行复查随访，复查时由另1名医师按王晓仪[2]提出的疗效评定方法行有效评估。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，对根管再治疗成功率进行χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

显微超声荡洗根管再通畅成功率见表1。

265个欠填根管再通畅211个（成功率79.62%）。上颌前牙组再通畅成功率93.10%；下颌前牙组81.82%；上颌前磨牙组84.44%；下颌前磨牙组为80.77%，上颌磨牙组为76.81%；下颌磨牙组为72.97%。各组再治疗成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。各组间的差异均无显著性。

表1 根管再治疗疏通效果[n（%）]

3 讨 论

根管再治疗是保存患牙，恢复咀嚼功能，预防并阻止根尖周组织进一步破坏的有效治疗措施，与首次根管治疗不同，根管再治疗要去除根管内原充填物外，还要找寻根管原始通路，寻找变异牙根存在遗漏根管。以往再治疗，只能凭借经验和医师的手感完成，失败率较高。随着牙科显微镜的普遍应用，显微超声技术在牙髓病及根尖病的治疗中不可或缺[3]。显微镜组成主要由照明系统和放大系统两部分，放率在6.5～40倍，克服了裸眼的局限性。操作者操作体位舒适，便可清晰观察髓腔及根管内情况。随着显微镜在根管治疗中的应用，专用的各种显微超声器械也相继出现了。

在临床就诊的患者中，根管治疗失败的病例中有些根管走行已经发生偏移，所以对根管再治疗的安全性及成功率的考虑，全程配合超声荡洗。有研究显示[4]，超声是一种正玄波，随着根管锥度增大，超声荡洗过程中产生的应力会逐渐减小。所以对于根管壁来说，超声荡洗是一个相对安全的治疗措施，由于不会对根管壁应力过于集中，使其产生隐裂或不可逆形的形变。有研究表明[5]：根管内的细菌常以生物膜形式存在，普通器械机械预备及常规根管冲洗器械不能彻底清除残留在根管壁的这层细菌生物膜，而超声荡洗主要机制为声流效应和协同效应，结合次氯酸钠（NaClO）可以有效清除根尖区侧副支根管、根管间交通支及狭窄区等处的感染性物质。NaClO溶液具有当前根管冲洗剂金标准地位，是临床上常用的根管化学冲洗，因为它是唯一具有抗菌作用，且溶解坏死组织的能力较强，能够有效清除根管内的有机碎屑和残髓组织，与超声配合使用可产生协同作用[6]。

本研究显示：磨牙再疏通的成功率低于前牙及前磨牙，这表明不同牙位对显微超声根管再治疗有较大影响。从治疗结果来看，下颌磨牙根管再治疗的成功率最低，尤其是下颌第二磨的根管解剖结构特殊及在牙弓内的位置比较靠后，在显微镜下可操作性及可视性均较前牙及前磨牙差。尽管存在局限性，但显微镜下配合超声技术明显提高了根管再治疗的成功率。使患牙得以较长时间保存，降低拔牙率，在牙体牙髓疾病中使用范围更广。