GnRH-a联合补肾祛瘀治疗EMT术后60例

王小红 ，李奕祺 ，王琳琳 ，张丽玉 ，林礼兴 ，廖 越 ，张 璇

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），发病率近年有明显增高趋势［1］，腹腔镜是诊断EMT的最佳方法，也是手术治疗EMT的主要手段。对于重型EMT或EMT病灶难以清除的患者，术后为避免复发、减少慢性盆腔痛、提高生育能力，一般常规注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3～6个疗程进行治疗。现代研究多注重对GnRH-a疗效分析，而对其导致血管舒缩综合征等毒副反应重视程度不足。本研究在辨证论治的基础上，运用补肾祛瘀法对EMT腹腔镜术后运用GnRH-a致血管舒缩综合征的患者进行防治，并观察其临床疗效。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照《子宫内膜异位症的诊治指南》［2］中EMT的诊断及分期标准。

1.2 中医辨证标准 参照《证素辨证学》［3］70，采用“证素辨证”方法，应用福建中医药大学健康状态辨识信息采集软件，确定为肾虚血瘀证。

1.3 纳入标准 ① 腹腔镜术后确诊为EMT并符合肾虚血瘀证者；② 年龄25～45岁；③ 同意参加本次调查研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 合并有心、肝、肾等重要器官并发症者；②对GnRH及GnRH类似物或药品任何一种成分过敏者；③ 文盲或患有神经、精神疾患，不能准确填写调查表相关内容者。

1.5 一般资料 选取2015年7月1日-2017年12月31日于福建中医药大学附属人民医院妇科住院的腹腔镜术后肾虚血瘀型EMT患者120例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各60例。2组年龄、CA125及EMT分期等一般资料比较，均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）

组别对照组观察组n EMT分期60 60年龄／岁32.63±5.63 31.25±6.45 CA125／（U／mL）57.45±26.35 50.28±19.88Ⅲ期26 21Ⅳ期34 39

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均于术后月经来潮第1天开始皮下注射醋酸亮丙瑞林（GnRH-a，天津武田药品有限公司）3.75 mg，每28天1针，共3针。2组均于注射第3针后第28天进行疗效评估。

2.1.1 对照组 若患者血管舒缩综合征症状明显，予谷维素（上海玉瑞生物科技药业有限公司）口服，1次1片，1 d 3次。

2.1.2 观察组 术后从注射第一针GnRH-a后的第1天加用补肾祛瘀方治疗，药物组成：山药9 g，熟地黄 9 g，山茱萸 9 g，淫羊藿 9 g，仙茅 9 g，三棱6 g，莪术 6 g，丹参 9 g，知母 6 g，黄柏 6 g，香附 6 g。由福建中医药大学附属人民医院药房提供，选用北京康仁堂药业有限公司的全成分中药颗粒剂。每日1剂，每剂2包，分早、晚餐后半小时冲服。每疗程口服21 d，共治疗3个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 肾、血瘀积分及分级 根据朱文锋《证素辨证学》［3］171，将 2 组治疗前后的肾虚、血瘀要素的贡献度分别进行累积相加，所得的贡献度之和作为积分。积分＜70，归为0级，说明基本无病变；70≤积分＜100，归为1级，说明存在轻度病变；100≤积分＜150，归为2级，说明存在中度病变；积分≥150，归为3级，说明存在严重病变。

2.2.2 血管舒缩综合征的发生情况及症状评分 参照“改良 Kupperman 评分标准”［4］进行评分。

2.2.3 E2、FSH测定 分别于治疗前后上午8∶00-8∶30 空腹抽取 2 组肘静脉血 10 mL，3 000 r／min 离心10 min后取上清液，置于-20℃冰箱内保存待检测。由福建中医药大学附属人民医院检验科协助完成，试剂盒由贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司提供，采用化学发光法检测。

2.3 统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；等级资料采用Ridit检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后肾虚、血瘀分级情况比较 见表1。

表1 2组治疗前后肾虚、血瘀分级情况比较

3.2 2组治疗前后肾虚、血瘀积分比较 见表2。

表2 2组治疗前后肾虚、血瘀积分比较（±s） 分

表2 2组治疗前后肾虚、血瘀积分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组观察组n 60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后肾虚积分130.63±17.44 188.29±23.761）135.97±25.02 80.43±11.511）2）血瘀积分149.57±21.24 94.15±17.331）154.21±24.19 79.20±11.841）2）

3.3 2组治疗后血管舒缩综合征发生情况比较 2组治疗前均无血管舒缩综合征的发生，治疗后血管舒缩综合征发生情况 见表3。

表3 2组治疗后血管舒缩综合征发生情况比较

3.4 2组治疗前后E2、FSH比较 见表4。

表 4 2 组治疗前后 E2、FSH 比较（±s）

表 4 2 组治疗前后 E2、FSH 比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05。

组别对照组观察组n 60 60时间治疗前治疗后治疗前治疗后E2／（pmol／L）167.35±38.81 63.35±28.631）157.08±41.50 62.21±18.001）FSH／（IU／L）7.00±1.39 4.07±1.581）6.74±1.69 3.95±1.331）

4 讨 论

GnRH-a是国内外公认治疗EMT的有效药物，但其有效抑制复发率的同时也存在各种毒副反应。应用GnRH-a后，体内短时间内出现低雌激素水平，影响到下丘脑内啡肽释放致自主神经功能紊乱、外周血管扩张，患者易出现阵发性烘热、汗出、潮红及心悸等血管舒缩症状［5］，降低患者对GnRH-a耐受性。为改善上述症状，增加药物耐受性，可采用反向添加治疗，在运用GnRH-a后补充小剂量雌激素［2］，而补充雌激素会导致血清E2水平增加的同时可能降低GnRH-a效用，且反向添加治疗时间及剂量尚存在争议。

中医学根据EMT的临床表现，可归属于 “痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴，认为其基本中医病机为“瘀血阻滞胞宫、冲任”，并成周期性变化［6-8］。 异位内膜在卵巢激素作用下，发生周期性出血而成为离经之血，蓄积于病灶局部，最终形成瘀血。瘀阻日久形成癥瘕而伤肾气，《景岳全书·妇人规》曰：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏。”肾气亏虚，则温煦失司，血行迟滞，终致肾虚血瘀。本研究结果显示，对照组治疗后血瘀评分及分级较前改善（P＜0.05），而肾虚评分及分级情况较治疗前明显加重（P＜0.05），提示手术中结块等有形之邪虽得以去除，局部瘀血阻滞好转。术后运用GnRH-a治疗，出现经水停闭、烘热汗出、潮热面红、心悸、腰背酸楚等类似绝经前后诸症的症状，考虑与肾阴阳失衡及用药后加重肾虚程度有关。EMT术后应用GnRH-a治疗虽可降低EMT复发率，但因其无法改善肾虚程度，导致EMT仍有一定的复发性，其导致的毒副反应也影响患者对GnRH-a的耐受性。综上所述，EMT腹腔镜术后患者的主要病机为肾虚血瘀，若一味攻伐，虽可取效一时，但难免损伤精血，阻碍正气；若一味补肾，则瘀血犹存，故治疗上应以活血祛瘀、补肾益精兼而治之，以达攻补兼施、标本同治，使肾阴阳平衡，残留瘀血消尽，从根本上防止复发。

本研究结果显示：观察组治疗后肾虚评分、血瘀积分及分级得到明显改善，而对照组肾虚程度较治疗前更甚，血瘀程度也较观察组重。提示运用补肾祛瘀方治疗可明显改善肾虚、血瘀分级及积分。2组治疗前均无血管舒缩综合征的表现，治疗后血管舒缩综合征分值均呈现出上升趋势，而观察组评分明显低于对照组（P＜0.05），说明运用补肾祛瘀方可以缓解血管舒缩综合征上升的趋势，减少术后因应用GnRH-a引起的血管舒缩症状。

EMT患者术后联合GnRH-a治疗，因GnRH-a持续占用GnRH受体，抑制了体内FSH和LH的分泌，导致卵巢激素水平显著下降，注射GnRH-a后血清E2水平达到绝经期水平［9］。本研究治疗前后观察患者血清E2、FSH水平，可看出2组E2、FSH均较治疗前下降，而E2下降趋势明显，达绝经期水平，但治疗后2组E2、FSH比较，组间无显著性差异（P＞0.05），提示补肾祛瘀方未影响患者血清E2、FSH水平下降。

综上所述，EMT术后采用GnRH-a联合补肾祛瘀方治疗，未引起血清中的E2、FSH水平发生改变而减少GnRH-a引起血管舒缩症状的发生，增加了患者对GnRH-a的耐受性，加强了GnRH-a的治疗效果，体现了中西医结合治疗EMT的优势，具有良好的临床应用前景。