五年制高职在校护生伦理决策能力现状及其影响因素分析*

朱磊，蒋祥虎，牛倩，邵阿末，张志斌，徐森

（1 无锡卫生高等职业技术学校，江苏无锡，214028；2 常州卫生高等职业技术学校，江苏常州，213000；3 河南省唐河县中医院，河南南阳，473400）

伦理决策能力是指护士在护理病人过程中面对伦理困境时做出伦理上的决策，也就是从伦理角度来思考问题、确定护理目标、拟定和选择诊疗护理方案，做出恰当、符合护理伦理的决定，是护理伦理理论、原则和规范等在护理工作中的运用和贯彻［1］。临床实践工作中面临着如人员配备不足对病人造成的影响、病人对治疗和护理的知情同意、病人权利和尊严的保护等较多伦理问题［2-4］。应对这些伦理问题，需要护士具备一定的伦理决策能力。五年制高职在校护生既将进入临床实习，因此，培养护生伦理决策能力尤其重要。本研究调查了1563 名五年制在校高职护生的伦理决策能力，并探讨其影响因素，为五年制高职在校护生伦理决策能力培养提供参考，现将结果道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2017年1月-12月，采用按年级分层按班级随机整群抽样法，抽取江苏省某两所高等职业技术学校1～4年级在校护生。纳入标准：心理精神正常；自愿参加本调查并知情同意。排除标准：近期患严重疾病或发生重大事故者； 近1 周内接受心理咨询或治疗者；调查期间休学、病假者。符合纳入标准有1563 名，其中男59 名，女1504 名，年龄16～20 岁，平均（17.92±1.31）岁；1年级435 名，2年级313 名，3年级318 名和4年级497 名。

1.2 方法

1.2.1 样本量估计方法 根据样本含量粗略估计方法［5］，样本含量取变量数的10～20 倍。本研究分别在伦理理论和伦理行动情况下进行两次选择，共计96 个条目，假设每个条目均作为分析变量，则应选择960～1920 例样本量，考虑到回收率及无效问卷，最后确定最小样本量为1560 例。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般情况调查表 调查表内容包括性别、年龄、年级、人文课程和知识的影响、专业方向、职业情感、受资助及宗教信仰情况。对护理职业的情感采用不喜欢、一般、喜欢3 级评价。人文课程和知识对自身伦理决策能力的影响采用大、一般、小3 级评价。

1.2.2.2 伦理决策能力问卷 （Judgements about Nursing Decisions，JAND） JAND 是目前测量护理人员伦理决策能力最具权威性的问卷［6］。JAND 问卷由KETEFIAN［7］于1981年设计，并在2007年进行修订。2011年由朱磊［8］进行了翻译、验证与修订形成中文版JAND 问卷。该问卷由护士发现自己处于伦理困境中的6 个故事和2 个场景组成，共48个条目，分为“伦理理论”（48 个条目）和“伦理行动”（48 个条目）两个维度。每个条目均采用Likert 5 级计分，正向型条目按5、4、3、2、1 计分，负向型条目按1、2、3、4、5 计分，中立条目不计分。总分80～400 分，其中总分≥320 分为伦理决策能力高水平，240～319 分为中等水平，＜240 分为低水平。问 卷Cronbach'α 系 数 为0.700。本 研 究 问 卷Cronbach'α 系数为0.901，折半信度为0.778。

1.2.3 资料收集方法 在征得调查对象知情同意的情况下，由经过统一进行培训过的调查人员对调查对象解释调查的目的、意义和注意事项，确认调查对象对调查问卷理解没有差异后，使用统一指导语说明问卷填写注意事项，采用无记名方式进行问卷调查，要求调查对象25～30min 内独立完成问卷。所有问卷当场发放，当场回收。本调查共发放1596 份问卷，33 份问卷因缺失值＞15%无效，最终回收有效问卷1563 份，回收有效率为97.93%。

1.3 统计学分析方法

数据采用SPSS 20.0 进行统计学分析。采用频数、百分比及±s 对护生一般资料情况、JAND 得分进行统计描述。两组间计量资料比较采用t 检验；多组间计量资料比较采用方差分析，其中两两比较采用SNK 法。多因素分析采用多元逐步回归分析法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 五年制高职在校护生伦理决策能力得分情况

五年制高职在校护生伦理决策能力总分（302.04 ±25.10）分，其中高水平12 名（0.77%），中等水平1183 名（75.69%），低水平368 名（23.54%）。伦理理论维度总分（155.76±14.85）分，伦理行动维度总分（146.28±15.92）分，两者得分比较，t=21.006，P＜0.001，差异有统计学意义。

2.2 五年制高职在校护生一般资料及其伦理决策能力得分的比较

五年制高职在校护生一般资料及其伦理决策能力得分的比较见表1。从表1可见，不同年龄、年级、人文课程及知识影响、专业方向、护理职业情感及有无资助、宗教信仰的护生，其伦理决策能力总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 五年制高职在校护生一般资料及其伦理决策能力总分的比较 （n=1563；分，±s）

表1 五年制高职在校护生一般资料及其伦理决策能力总分的比较 （n=1563；分，±s）

项目性别n 伦理决策总分t/F P 两两比较男 女59 1504 303.24±22.82 301.99±25.19 0.375 0.708年龄①16 岁②17～18 岁③19～20 岁年级①1～2年级②3年级③4年级人文课程和知识的影响①大②一般③小专业的方向①英护②助产③临床护理对护理职业的情感①不喜欢②一般③喜欢资助285 669 609 748 318 497 726 706 131 146 494 923 81 862 620 302.58±24.68 303.74±23.13 299.91±27.17 301.42±23.96 305.85±22.72 299.02±27.75 306.22±25.31 298.68±24.44 296.94±23.88 309.88±26.11 305.41±23.95 298.99±25.06 295.01±29.32 299.40±24.65 306.62±24.41 3.820 7.422 19.546 18.830 18.713 0.022 0.001＜0.001＜0.001＜0.001①与②（P＞0.05）②与③（P＜0.001）①与③（P＞0.05）①与②（P＜0.05）②与③（P＜0.001）①与③（P＞0.05）①与②（P＜0.001）②与③（P＞0.05）①与③（P＜0.001）①与②（P＞0.05）②与③（P＜0.001）①与③（P＜0.001）①与②（P＜0.05）②与③（P＜0.001）①与③（P＜0.001）有 无180 1383 306.73±22.44 301.42±25.37 2.675 0.008宗教信仰有 无197 1366 305.23±24.49 301.57±25.16 2.965 0.003

2.3 影响五年制高职在校护生伦理决策能力的多因素分析

以伦理决策能力总分为因变量，将单因素分析中，差异有统计学意义的变量为自变量（赋值方式见表2），进行多元逐步回归分析（变量引入水准设置为0.05，剔除水准为0.10），结果见表3。从表3可见，人文课程和知识、专业方向、职业情感及受资助、宗教信仰进入回归方程，其是影响五年制高职在校护生伦理决策能力的主要因素（P＜0.001，P＜0.05），共解释伦理决策能力总分的35.8%变异量。

表2 自变量赋值方式

表3 影响五年制高职在校护生伦理决策能力的多因素分析 （n=1563）

3 讨论

3.1 高职在校护生伦理决策能力现状分析

伦理决策能力已成为新世纪护理专业学生应具备的核心能力之一，对保证护理工作的科学性、有效性，提高临床护理的质量、改善护患关系有着十分重要的意义［9］。具备良好护理伦理决策能力是成为一名合格护士的前提［10］。五年制高职护生将是近年来护理队伍的主要新生力量，所以加强对高职护生伦理决策能力教育和培养显得格外重要。本调查发现，五年制高职在校护生伦理决策能力总体处于中等水平，其中处于高水平者仅占0.77%。结果提示，应关注影响五年制高职在校护生伦理决策能力的因素，加强其伦理决策能力的培养。分析原因，①研究表明［9］，学历越高的护士其伦理决策能力越强。而本调查对象为五年制高职在校护生，其年龄小、起点低及基础文化素质、心理素偏低，从而影响其伦理决策能力水平。②与职业教育本身重技术轻人文有关。五年制高职护理专业的人文类课程较少并且重视程度较低，如“护理伦理学”、“护理美德”、“哲学与人生” 等，每门课约32课时，均为考查科目而非重要的考试科目，学分仅为2 分。③与伦理决策教育力度不够有关。国外伦理决策能力的培养不仅是“护理伦理学”教学的靶点，而且贯穿于整个医学教育、垂直整合入各临床学科中［11］。与国外伦理决策能力的培养相比，国内伦理决策教育力度严重不够，如“护理伦理学”课程仅两个理论学时且无实践学时［1］，甚至有些《护理伦理学》的教材根本没有相关内容［12-13］。另外，本结果还显示，五年制高职在校护生伦理理论维度与伦理行动维度得分比较，差异有统计学意义（t=21.006，P＜0.001），其中伦理行动较弱。伦理行动需要在临床实践中不断加以应用、锻炼才能提高，在校护生由于临床实践机会较少，虽有理论指导，缺乏实践，导致伦理行动维度得分低于伦理理论维度。

3.2 影响高职在校护生伦理决策能力因素分析

3.2.1 人文课程及知识 本结果显示，人文课程及知识的影响是五年制高职在校护生伦理决策能力的主要影响因素之一（P＜0.001），人文课程及知识对护生自身的影响越大，其伦理决策能力越高。本结果显示，17～18 岁的护生伦理决策能力得分较高；3年级的护生伦理决策能力得分较高（P＜0.001）。原因可能是17～18 岁的护生多处于3年级阶段，而五年制高职学校在3年级开设了“护理伦理学”、“护理美德”等人文课程，接受与伦理相关的教育课程能够让学习者的决策能力得到很大的提高［14］。“护理伦理学”、“护理美德”、“职业道德与法律” 等强调以人为本，通过人文课程的学习，使护生明白病人对护理的需求不仅是专业的护理，更需要富有感情、同情心、无微不至的关怀照顾，从而激发护生对他人利益的关心，对病人的理解、关爱和爱护病人的专业精神［11］，这些均符合护理伦理的道德规范，是人道论、生命神圣论的精髓，是进行伦理决策的基石。值得注意的是，本研究发现，4年级的护生伦理决策能力同样低于3年级。根据艾宾浩斯遗忘曲线规律［15］，学习后经过的时间越长保持越少。学习后经过1年的时间，护生对伦理决策能力理论知识的记忆有所下降，提示伦理教育应当贯穿护理教学的始终。

3.2.2 护理专业方向 本结果显示，护理专业方向是影响五年制高职在校护生伦理决策能力的主要因素（P＜0.001），其中护理专业英护方向及助产方向的在校护生伦理决策高于临床方向的护生。究其原因，可能与以下的因素相关，英护方向的课程设置加强了英语的学习，而英语课文中有部分内容与护士的责任、道德等相关，如在教材《护理英语》第三单元《Caring for terminally ill patients》、第四单元《The District Nurse》“Describing your nursing role” 等均有关爱病人、护士的职责等大量与伦理决策有关的护理伦理道德的内容［16］；助产方向的教育则更注重母婴的护理，保证母子安全是护士的首要职责，而这些思想都与护理伦理的“行善原则”、“不伤害原则”一致，更与护理伦理决策中“病人利益最大化”的首优选择一致；临床方向的课程设置更偏向于护理操作，伦理内容相对较少，伦理决策的培养相对欠缺。

3.2.3 护理职业热爱程度 热爱是最好的老师，热爱可以使人产生巨大的积极性。吴敏娟［14］研究表明，保持有高度热情的护士其自身伦理决策能力越强。本结果同样显示，对护理职业热爱程度是影响五年制高职在校护生伦理决策能力主要因素（P＜0.001），越热爱护理职业的护生伦理决策能力越高。喜欢护理职业的护生会积极地学习护理学相关知识，愿意以满腔热情奉献于护理事业，积极解决面对的伦理困境，同时“自主原则和行善原则”等伦理原则能够更好地加以应用，伦理决策能力不断提高。不喜欢护理职业的护生伦理情感和责任感相对淡漠，不再过多考虑伦理问题，故导致伦理决策水平下降。结果提示，需加强对五年制高职在校护生护理职业的情感及价值观的正向引导，增强其对护理职业的认同度，使她们对护理职业抱有积极的态度，进而提高其伦理决策能力。

3.2.4 资助及宗教信仰 本结果显示，有资助及宗教信仰的护生伦理决策得分较高（P＜0.05）。因家庭经济困难得到资助的护生更愿意回报社会，面对伦理难题时更愿意想办法解决，在见习或实习中对病人的合理请求也更愿意提供帮助。我国的宗教多为佛教及基督教，而这两个宗教的文化核心是弘扬善举、无私利他［17］，与伦理决策的目的一致。

4 结论

本结果表明，五年制高职在校护生护理伦理决策能力总体处于中等水平，其中伦理行动较弱；人文课程和知识的影响、专业方向、职业情感及资助、宗教信仰是影响五年制高职在校护生伦理决策能力的主要因素。教育工作者应采取措施激发五年制高职在校护生良好的职业情感，加强人文类课程及知识的教育，并根据不同的专业方向、是否得到资助及是否有宗教信仰等状况，针对性地开展培养工作，以期提高五年制高职在校护生伦理决策能力。由于伦理决策的复杂性，其影响因素不应局限于在校教育的护生或临床的护士，应更深层次地挖掘医疗环境、体制、护患关系、医院文化等方面的影响。