首发症状为咳血的原发性支气管淋巴瘤1例报告并文献复习*

冯梦晗，李小江，郭姗琦

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

支气管淋巴瘤属于气管内的恶性肿瘤，发病率极低，是一种罕见的结外淋巴瘤，大体上分为两大类：原发性支气管淋巴瘤和继发性支气管淋巴瘤，继发性肿瘤多来自纵隔疾病的侵犯；原发性支气管淋巴瘤基本为散在个案报道，在临床上极其少见[1-6]。查阅国内外近30年的文献资料，原发性支气管淋巴瘤发病隐匿，症状不明显，容易被误诊为常见呼吸系统疾病，而且本病往往局限于气管内多年而无肺外侵犯，具有相对静态与活动交替变化的特点，临床医师往往出现漏诊误诊的情况，延误了疾病的治疗[6]。原发性支气管淋巴瘤首发症状往往为咳嗽、呼吸困难，可有胸闷、喘憋、咳痰，少见咳血。现将天津中医药大学第一附属医院肿瘤科近期收治的1例首发症状为咳血的原发性支气管淋巴瘤患者资料总结报告如下，并结合国内外文献进行复习。

1 临床资料

1.1 病史 患者男性，71岁，主因“间断咳血1月余，伴乏力2周”于2018年6月30日入院。1月前患者无明显诱因出现咳血，无发热、乏力、盗汗，无胸痛、心悸、气促，无皮疹、关节肌肉疼痛等，遂就诊于天津市第一中心医院，查胸部计算机断层扫描（CT）示：右肺门增大，右肺阻塞性炎症，纵隔淋巴结肿大（具体未见报告），考虑肺癌不除外。后仍间断咳血，为求进一步诊治，于2018年6月初于天津市海河医院住院治疗，期间行右上支气管组织病理（病理号：2018-1985）示：（右上支气管）恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合淋巴瘤，建议进一步检查以助分型；免疫组化结果：LCA（+），CKpan（-），P40（-），TTF-1（-），Syn（-）。后为进一步明确病理类型遂就诊于天津市肿瘤医院，复查右支气管组织病理（病理号：HZ68450）示：（右支气管活检）侵袭性B细胞淋巴瘤（B-NHL-HG），组织甚少，难以进一步区分亚型；IHC（本院）：CD20（+），Ki67（60%+），CD5（-），CD3（NS），CD10（NS），BCL6（NS），MUMU（-），BCL2（-），C-MYC（NS），P53（NS）。考虑患者年龄及体质因素，家属拒绝放化疗及靶向治疗，后症状仍间断出现。2周前患者无明显诱因出现乏力，为进一步中西医结合诊治到本院就诊，门诊以“恶性淋巴瘤”收入肿瘤科。入院症见：咳嗽少痰，间断咳血，乏力，活动后喘息，自发病以来体质量减轻10 kg，无发热、盗汗，无胸痛，纳差，寐可，小便调，大便难，2～3日1行，舌淡暗苔白腻，脉沉细。既往高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死病史，家族史无特殊。

1.2 入院查体 患者神清，精神弱，贫血貌，全身皮肤无黄染及出血点。左侧腹股沟可扪及一大小约2 cm×1 cm肿大淋巴结，无触痛，质硬，固定不移。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心腹查体未见明显异常。四肢未见杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 实验室和辅助检查 2018年6月30日查胸部CT示：1）右肺门-右肺占位性病变较前（与2018年5月8日比较）稍增大并周围性改变。2）双肺间质性炎症。3）纵隔淋巴结肿大、部分钙化。2018年7月3日查上下腹+胸部彩超+小器官彩超示：1）肝内多发低回声结节，较大者大小约1.2 cm×1.3 cm，内部回声不均匀。2）脾肿大，脾厚约5.5 cm；脾内多发低回声结节，较大者直径约1.9 cm。3）腹腔未见明显游离液体及异常回声。4）双侧胸腔内未见明显游离液体及异常回声。5）左侧腹股沟可见肿大淋巴结，大小约1.8 cm×0.5 cm，考虑炎性改变。见图1、图2。2018年7月9日查白细胞数：4.67×109/L，红细胞数：3.49×1012/L，血小板数 407×109/L，血红蛋白浓度：96 g/L。肿瘤全项：铁蛋白1 620.15 ng/mL（正常范围 21.81～274.7 ng/mL），癌胚抗原 1.7 ng/mL（正常范围0～5），细胞角质素19片段2.63 ng/mL（正常范围 0～2.08）。D 二聚体定量：42.16 mg/L（正常范围 0～0.55）。肝功能：白蛋白26.7 g/L，γ-谷氨酰胺转肽酶64.1 U/L。细胞周期分析：胸苷激酶11.98 pm/L（0.5～2，提示细胞增殖轻度活跃）。淋巴细胞亚群分析、凝血四项、痰培养+药敏试验未见异常。

1.4 治疗与随访 入院后完善各项检查，因患者及家属拒绝放化疗及靶向治疗，故四诊合参，结合其病情、症状、体征及舌脉，予静脉输注抗肿瘤中成药以控制肿瘤，艾迪注射液以消瘀散结、抗瘤消积；热毒宁注射液以清热解毒，西医对症止血、化痰、抗凝等治疗，配合中药汤剂以整体调节。

西医诊断：原发性支气管淋巴瘤；中医诊断：失荣病；辨证：气虚毒瘀证。治则：益气扶正，解毒祛瘀。处方：黄芪30 g，党参15 g，瓜蒌30 g，炒冬瓜子15 g，黄芩 15 g，白花蛇舌草 15 g，猫爪草 15 g，浙贝母 15 g，仙鹤草 15 g，白及 5 g，紫苏子 15 g，前胡10 g，鱼腥草 15 g，炒莱菔子 15 g，石见穿 15 g，蜂房10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。后诸症较前减轻，随访至今，患者规律随诊，临证加减，病情稳定，生活质量及机体免疫力均较前明显提高。

按：本案患者为恶性淋巴瘤患者。患者年过花甲，癌毒久蕴，正气不足，故见周身乏力，动则喘息；气虚血弱，无力抗邪，气化不利，血行脉外，症见咳血；津液失于输布，津聚成痰，可见咳嗽咳痰；舌淡暗，苔薄白，脉沉弦细为一派气虚毒瘀之象。方中黄芪、党参为君药，治以益气扶正；配瓜蒌、冬瓜子、鱼腥草清肺化痰，紫苏子、前胡止咳平喘，仙鹤草、白及止肺络离经止血，佐以猫爪草、蜂房、浙贝母活血化瘀、软坚散结，白花蛇舌草、黄芩、石见穿清热解毒，加炒莱菔子理气化痰，通三焦之气。全方共奏益气扶正、软坚散结、化瘀解毒之效。

图1 胸部CT影像（肺窗）Fig.1 Chest CT image（lung window）

图2 胸部CT影像（纵隔窗）Fig.2 Chest CT image（mediastinal window）

2 讨论

原发性支气管淋巴瘤属于临床罕见疾病，据文献报道显示，其多见于中老年人群[6]，关于原发性支气管淋巴瘤的病因和发病机制目前尚未有明确的阐述，有研究表明[7]炎症、吸烟、环境污染、放射线、免疫力受损为本病的病因，具体机制可能与长期慢性刺激引起的免疫应答有关，在各种抗原刺激下，淋巴细胞发生增生浸润，机体免疫功能发生紊乱导致本病的发生。本病起病隐匿，症状不典型，容易与肺癌、支气管结核、支气管哮喘、肺部感染等混淆。气管镜检查是确诊支气管淋巴瘤的重要手段，黏膜肥厚、增生或肿块、结节为镜下主要表现。而诊断本病的金标准仍是组织病理学的检查，临床常见的病理类型有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），少数为套细胞淋巴瘤。

目前关于原发性支气管淋巴瘤诊断标准，需满足以下3个条件：1）影像学提示淋巴瘤局限于肺内或初级支气管。2）疾病确诊3个月内未证实出现胸腔外的淋巴瘤[8]。3）组织活检病理证实为淋巴瘤。本例患者为老年男性，有较长的吸烟史，病史2个月，首发及主要症状为咳血，发病时胸部CT显示右肺门增大，右肺肿物阻塞性炎症，纵隔淋巴结侵犯，考虑肺癌不除外，经抗感染等对症治疗后症状未见减轻。后经支气管镜穿刺活检病理和多次免疫组化检查后确诊为（右上支气管）侵袭性B细胞淋巴瘤，且患者确诊前未出现胸腔外淋巴瘤证据，是一例少见的以咳血为首发症状的原发性支气管淋巴瘤病例。本案例提示：对于某些与常见疾病和多发病相似的病例，必须进行病理检查，并强调病理诊断，避免临床上出现漏诊误诊。

对于淋巴瘤的治疗，临床以化疗、放疗及靶向治疗为主。淋巴瘤属于对化疗敏感的恶性肿瘤，对于早期疾病部分可达到治愈，所以药物治疗在淋巴瘤的综合治疗中举足轻重。但是本例患者确诊后，家属考虑患者年龄及体质因素，拒绝行西医药物治疗，故来本院寻求中医药保守治疗。本病在中医属于“恶核”“失荣”等范畴，贾英杰教授[9]认为本病的发生乃脏腑内虚，正气不足；或因外感邪气，或因七情内伤，饮食失宜，导致脏腑功能失调，脾虚不运，水津不化，聚湿生痰，痰湿凝聚，互结经络或脏腑而成。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”本案例中患者年老体弱，脏腑亏虚，功能失调，气血运行失常，先天不足，脏腑虚损，气血生化乏源，气虚血弱，无力抗邪，脏腑功能失调，气化不利，血行受阻，津液失于输布，津聚成痰，致气滞、痰凝、血瘀等病理产物结滞于胸内，日久形成胸部积块，发为肿瘤。因此，支气管淋巴瘤是因虚而致病，因虚而致实，乃局部属实，全身属虚之病。舌淡暗苔白腻，脉沉细为气虚毒瘀之象。因此在治疗上以“扶正、解毒、祛瘀”作为治疗大法，入院后给予抗肿瘤中成药制剂配合中药汤剂治以扶正祛瘀、解毒抗瘤，治疗后症状较前明显缓解，生活质量得到显著改善。此外，已有多项研究证实，中医对于放化疗后的淋巴瘤患者，既可以减轻不良反应，又可以拮抗放化疗的免疫抑制作用，提高机体免疫功能，发挥增效解毒之功[10]。

总之，针对临床上少见的原发性支气管淋巴瘤，临床医师应提高认识，对于症状不典型的呼吸系统疾患，常规抗感染、对症治疗疗效不明显时，应进一步完善组织病理学检查以明确诊断，减少误诊漏诊的可能。本病在治疗上西医以放化疗为主，而中医治疗与单纯西医治疗相比，不良反应小，可更好地改善临床症状、提高生活质量，发挥减毒增效的作用。因此，中西医结合治疗支气管淋巴瘤，展现出较为广阔的前景。