家庭医生式服务团队管理对社区高血压患者管理的效果分析

郑彦

100082北太平庄社区卫生服务中心

高血压是最常见的危害人类健康的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等是其主要并发症，致残、致死率高，不仅严重影响患者的生活质量，还严重消耗社会医疗资源，给家庭和国家造成沉重经济负担。作为预防和控制我国心脑血管疾病的关键，社区对高血压的管理和综合干预尤为重要。既往社区对高血压患者的管理主要通过定期随访，嘱患者按时服药，定期检查为主，但存在患者依从性差、血压控制不理想的缺点。家医团队管理模式作为一种新型的健康管理模式，它是以签约方式与患者建立稳定的服务关系，通过进一步增强患者对社区卫生服务的信任程度，提高患者的依从性和自我保护意识，纠正其不良的生活习惯，达到改善高血压患者健康状况的目的。本研究结合辖区内高血压患者老年人居多的特点，对海淀区北太平庄社区卫生服务中心辖区内高血压患者进行为期1年的家医团队管理，并对结果进行分析，以期为社区高血压管理提供新思路。

资料与方法

2016年12月-2017年12月选取海淀区北太平庄社区卫生服务中心及其下属2个社区卫生服务站管理的高血压患者255例，随机分为观察组130例和对照组125例。入选标准：①自愿参加，年龄45 岁以上、语言表达清楚、认知功能正常且生活可以自理。②选取病程＞1年且正在接受社区高血压规范管理患者，按照《中国高血压防治指南》(2010 版)中高血压诊断及分级标准进行分级。③管辖区域内自愿签约家庭医生式服务并能服从家医团队管理的患者。

研究方法：⑴成立家庭医生式服务团队：根据管辖区域组建13 支家庭医生式服务团队，每个团队均由全科医生、全科护士和公卫医生及其他人员(康复医生、中医师、心理咨询师、社区志愿者)组成。团队成员分工明确，协同合作，资源互补，针对居民的健康状况和需求，实施不同类型的健康管理，包括健康评估与健康教育、建立慢病档案、进行用药指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、健康监测等。此外，为患者提供门诊诊疗、预约服务、双向转诊等服务。⑵资料采集：以治疗效果、检查结果、调查问卷的形式收集患者的资料，建立电子健康档案和慢性病档案。详细记录管理前后患者的基本健康信息、检查结果、治疗效果、行为习惯、高血压知识知晓率等信息。⑶干预方法：两组均接受系统规范的全科医师慢性病管理服务，区别在于观察组由家庭医生团队进行综合干预，干预措施包括：①服务模式：与患者签订家庭医生式服务协议，由社区全科医生向其家庭及其成员提供稳定、持续、合理、有效的综合卫生服务。②预约诊疗、双向转诊服务：通过门诊、微信、电话等多种形式为患者实施预约诊疗服务。与二、三级医院建立医联体，根据患者血压及各项监测指标评估患者的治疗状况，及时为有需要的患者转诊，综合上级医院治疗意见，为患者制定有效的治疗方案。③个体化的治疗措施：根据《中国高血压防治指南》评估患者心血管危险分级，制定有针对性的治疗方案。动态监测患者血压水平、服药情况，评估患者的治疗效果，对血压控制不理想者及时调整药物剂量和种类，有效控制血压，提高患者的依从性。④健康教育：根据患者健康情况建立个人健康手册，制定个体化有针对性的健康教育计划。采用集中授课、播放视听教材、发放健康宣传资料、上门服务、经验交流、同伴教育等多种方法进行健康教育。每个月组织1 次健康教育大课堂，内容包括合理用药、均衡膳食、规律运动、自我健康监测、高血压防治知识及应急处理培训等，为患者提供健康指导，改善不良生活习惯，提高患者的自我保护意识和治疗的依从性，最大限度降低心脑血管病的发生率，提高高血压的控制率和治疗率。⑤心理疏导：经调查辖区患者多为中老年人，其中有不少空巢老人，由于常年经受病痛的折磨和缺少关爱，他们多有抑郁和焦虑的情绪，服药的依从性差，血压控制效果不理想。为此家医团队与社区居委会联手开展高血压健康俱乐部，定期组织经验交流和运动指导等活动，并由经心理技能培训的医务人员为患者进行心理辅导，促进了人与人之间的伙伴支持关系，有效地缓解不良的心理情绪，提高患者依从性和治疗效果。建立慢性病随访微信群，定期发放健康宣传信息、随访提示、健康讲座授课通知及活动安排；开通24 h 电话服务，随时为社区居民答疑解惑。⑥注重家庭支持：实施以家庭为单位的健康管理模式，是将一个家庭作为单元和整体来实施健康管理[1]。家庭作为社会的基本单位，可以为患者提供支持、服务、资源及其他形式的帮助[2]。家庭医生熟悉辖区的居住环境、居委会和居民家庭，与患者建立长期和谐稳定的契约关系，更容易被患者及其家庭所接受，与患者及其家庭成员建立有效的沟通，了解患者的家庭环境、文化背景、生活习惯，制定有针对性的家庭健康计划，从生活实际出发，深入浅出地把健康知识和技能传达给患者及其家庭成员。提供具体的指导方案，调动家庭成员的积极性，从居住环境、卫生、饮食习惯、吸烟、饮酒、运动等方面逐步改变患者的不良生活习惯，改善患者的健康状况和生活质量。

表1 两组高血压患者基本情况比较(±s)

表1 两组高血压患者基本情况比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；BMI：体重指数。

组别 n年龄(岁) BMI(kg/m2) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血红蛋白(%)观察组 130 60.60±5.41 25.20±2.33 161.56±8.12 96.66±3.69 6.78±0.73 6.14±0.96对照组 125 60.53±4.78 25.66±2.50 161.90±6.76 96.68±3.64 6.82±0.70 6.10±0.93 t 0.12 -1.529 -0.365 -0.040 -0.387 0.344 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组高血压患者在干预后代谢指标比较(±s)

表2 两组高血压患者在干预后代谢指标比较(±s)

组别 n BMI(kg/m2) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 空腹血糖(mmol/L) 糖化血红蛋白(%)观察组 130 24.07±2.36 127.28±7.64 79.61±3.66 5.69±0.47 5.63±0.60对照组 125 25.98±2.58 140.63±8.18 82.14±5.10 6.11±0.63 5.82±0.64 t-6.16 -13.48 -4.57 -6.10 -2.40 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组高血压患者在干预后健康行为和治疗依从性比较[n(%)]

表4 两组高血压患者在干预后高血压知识知晓率比较[n(%)]

观察内容：①临床生理指标：体重指数、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白。②比较1年后两组在高血压健康知识知晓率、服药依从性等指标的变化。

统计学方法：采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理。计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料采χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

基线调查情况：两组高血压患者255例，男123 例，女132 例。观察组130例，男58 例，女72 例；平均年龄(60.60±5.41)岁；并发糖尿病25 例，并发冠心病32 例。对照组125 例，男65例，女60 例；平均年龄(60.53±4.78)岁；并发糖尿病23 例，并发冠心病27例。两组基本情况比较，年龄、体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。此外，对性别、合并糖尿病和(或)冠心病的患者在两组中的分布进行统计学分析，χ2值分别为1.392、0.326、0.29，P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

两组高血压患者干预后代谢指标情况比较：实施家医团队管理后，观察组在体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白各项指标方面，较对照组均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组高血压患者干预前后健康行为比较：实施家医团队管理后，与对照组相比，观察组高血压患者在均衡膳食、限盐、自我监测血压、规律运动、治疗依从性等方面均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

干预前后两组高血压患者高血压知识知晓率的变化情况：实施家庭医生式服务团队管理后，在高血压相关知识知晓程度上，观察组患者在高血压诊断标准、危险因素、并发症、控制措施及治疗等方面的知晓率较对照组均有所提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

讨 论

在我国高血压患病人数高达2.0 亿，且仍呈上升趋势。高血压的管理不同于其他疾病的管理，强调医疗、预防、保健和自我管理[3]，是一个动态持续的管理过程。家庭医生式服务团队是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，家庭医生根据患者病情状况，按照高血压管理规范要求制定个体化的干预计划，并根据病情改善状况进行调整，达到循环评估、持续干预的作用。团队通过门诊、下社区、上门义诊、健康小屋、电话咨询、与居委会联合举办健康讲座、建立健康俱乐部等形式充分了解患者的居住环境、家庭背景、生活方式、病情进展、服药情况，有利于对患者实施个体化、有针对性的医疗、预防、保健和自我管理的综合性管理。本研究随机选取255 例高血压患者，随机分组，进行为期1年的家医团队管理，发现观察组高血压患者在体重指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白等各项指标方面，较对照组均有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示家医团队管理模式在社区高血压管理中具有一定的作用。

社区高血压患者的健康教育在慢性病管理中有至关重要的作用，也是一项长期的活动。社区居民的不良生活习惯积累多年，很难改变，需要长期反复地进行干预。家庭医生式服务团队重视家庭成员整体的健康教育，根据患者家庭环境特点，开展以家庭为单位针对性的健康教育，让家庭成员互相影响、互相促进，使患者从知、觉直至行发生改变[4]，从而改善不良的生活习惯，有效地控制血压，防止并发症的发展，提高高血压患者的健康状况和生活质量[5]。同时，家医团队与患者及其家庭建立了深厚的感情，获得居民的信任，增强居民对社区医院的依赖感，提高患者的依从性，使医患关系得到改善。

本研究表明，在社区实施以家庭医生式服务团队管理模式可以更加有效地改善高血压患者基本生理指标，有利于改善患者及家庭成员的健康行为。家庭医生式服务团队管理模式在社区高血压防治工作中起到积极的作用，具有可行性和可操作性，适合在社区慢性病管理中进行推广。