九转促孕汤治疗肾虚痰湿型多囊卵巢综合征临床观察*

扈可绎 张亚军 刘瑞祥

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是一种较为常见的女性内分泌疾病[1]。其发病原因复杂，具体发病机制尚不清楚，目前认为与遗传、环境、内分泌、代谢等有关[2]。目前西医治疗PCOS不孕症主要是药物促排卵及生殖手术辅助技术，有一定的疗效，但存在一定的不良作用。中医药治疗不仅可以改善患者临床症状及性激素水平，提高妊娠率，并且避免了西药促排卵治疗可能会导致的各种不良作用，远期疗效可靠，这也为中医药治疗本病提供了契机[3]。本研究比较了九转促孕汤与西药常见药物达英-35治疗PCOS的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月—2018年9月于内蒙古神农中医院门诊就诊的PCOS患者70例为研究对象，分为治疗组和对照组，每组35例。2组患者一般资料经统计学比较，具有可比性(P>0.05)。见表1、表2。

表1 2组患者年龄和病程比较 (例，

表2 2组患者病情程度比较 (例)

1.2 诊断标准西医诊断标准：PCOS诊断标准参照《中华人民共和国卫生行业标准—多囊卵巢综合征诊断》[4]：月经稀少、周期延后、闭经或月经淋漓不止、子宫不规则出血是诊断PCOS的必要条件。在此病症的基础上，疑似PCOS的诊断还必须与下列两项条件中的一项相符合：1)雄激素过高的临床表现或高睾酮血症；2)超声表现为PCOS。确诊PCOS不但需要具备上述两种疑似PCOS疾病诊断条件，且还需要将其他可能引起雄激素过高和无排卵的相关疾病进行逐个排除。中医辨证标准：肾虚痰湿型参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[5]。主症：月经周期延后，月经稀发，月经量少，渐至闭经；次症：畏寒便溏，腰酸乏力，性欲减退，体胖，少汗，带下清晰，小便频数，大便黏或者大便烂，舌淡胖，苔白腻，脉沉细或沉滑。上述主症皆具，次症具有2项以上，符合舌象和脉象表现者即可诊断。中医证候评分标准：参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》(试行)[6]中药新药治疗肾虚痰湿证的临床指导原则制定,见表3。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：1)年龄在20～45岁的已婚妇女；2)符合西医PCOS的诊断标准、中医肾虚痰湿证的中医辨证标准；3)男方生殖功能正常；4)患者知情同意，同意纳入本研究治疗，并可以追踪观察者。排除标准：1)3个月内用过激素类药物者，如促排卵药物，避孕药，糖皮质激素药物等；2)正在接受中药治疗者；3)甲状腺、肾腺、胰腺等其他内分泌功能异常所致者；4)合并有肝、肾、心血管和造血系统等严重疾病者；5)精神病患者。

表3 中医证候评分标准

注：症状评分累计积分在12分及12分以上为重度；5～11分为中度；4分及4分以下为轻度

1.4 治疗方法对照组口服达英-35(Bayer Weimar GmbH und Co.KG生产，通用名：炔雌醇环丙孕酮片，国药准字J20140114,2 mg/0.035 mg×21片)，于月经周期第5天开始服用，每天1粒，连用21 d停药，下次月经周期第5天继续上述方法重复使用，治疗3个月经周期,妊娠停药(参照中华医学会妇产科学分会内分泌学组《多囊卵巢综合征的诊断和治疗临床指南》[7])，于内蒙古医科大学附属医院生殖医学中心进行对照组试验。治疗组予九转促孕汤，药物组成：熟地黄、山药、山萸肉、制香附、紫石英、艾叶、姜半夏、陈皮各15 g，胆南星、白芥子、炙麻黄、桂枝各10 g，当归、川芎、白芍各12 g，大黄、炙甘草各8 g，鹿角胶(冲服)3 g。水煎服150 ml，于内蒙古自治区神农中医院水煎，每日1剂，分早中晚3次服，治疗3个月(参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定)。

1.5 观察指标观察记录2组治疗前后中医症状，体征；激素内分泌测定治疗前后黄体生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)，睾酮(T)水平；2组治疗后妊娠情况。

1.5.1 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》月经不调章节及《中医临床病证诊断疗效标准》中不孕章节及内容：1)显效：治疗后月经周期、经量恢复正常，临床症状明显改善，内分泌激素水平恢复正常，症状积分疗效指数≥70%，或受孕；2)有效：治疗后月经周期缩短接近正常，临床症状有较大改善，内分泌激素水平接近正常，症状积分疗效指数≥30%；3)无效：月经周期无变化，临床症状及内分泌激素水平均无改善，症状积分疗效指数<30%；4)妊娠率：妊娠率=临床妊娠人数/总样本量×100%；5)总疗效率：总疗效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[8]。

1.5.2 性激素水平2组观察对象分别在治疗前和治疗3个月停药后的第1天(7AM-9AM)空腹抽血测定血清LH、FSH、T(采用电化学发光免疫分析法测定，治疗组检验标本均于内蒙古自治区神农中医院检验科完成，对照组检验标本在内蒙古医科大学附属医院生殖医学中心检测完成)。

1.5.3 妊娠判定参照《妇产科学》[9]早期妊娠的诊断标准制定：有停经史及早孕反应；尿妊娠试验阳性，或血β-HCG及孕酮值升高；超声检查提示子宫腔内可见妊囊及原始心管搏动，则判定为妊娠。

1.6 统计学方法所得相关数据均采用SPSS 22.0统计软件进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较经过3个周期的治疗，治疗组显效19例，有效13例，无效3例，总有效率91.4%(32/35)；对照组显效7例，有效19例，无效9例，总有效率74.3%(26/35)；治疗组的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者中医症状积分比较2组治疗后各症状比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，结果表明治疗组优于对照组。见表4。

表4 2组患者中医症状积分比较 (例，

2.3 2组患者中医证候积分比较治疗前，2组中医证候积分比较均无显著性差异，(t=4.120,P=0.660>0.05)，具有可比性;治疗后，2组中医证候积分比较有显著性差异(t=3.710，P=0.002<0.01)，治疗组优于对照组。见表5。

2.4 2组患者性激素水平比较治疗前，2组患者的FSH、LH及T水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；经过3个周期的治疗，治疗组患者FSH、LH及T水平均优于对照组(P<0.05)。见表6。

表5 2组患者中医证候积分比较 (例，

表6 2组患者治疗前后内分泌指标比较 (例，

2.5 2组患者妊娠率比较经χ2检验，2组妊娠率比较有显著性差异(P=0.000<0.05),治疗组优于对照组。见表7。

表7 2组患者妊娠率比较 (例，%)

3 讨论

PCOS属于中医学“闭经”“不孕”等范畴，是肾-天癸-冲任之间协调失约，肝、脾、肾功能失调所致，其中肾虚为该病的病机[10]。肾主生殖，肾气充盛是产生规律月经、完成孕育的基础。中医学认为，肾为先天之本，卵泡由肾阴精化生，肾阴促使卵泡成熟排出、肾阳温煦胞宫，二者共同维持受孕成胎的生理功能。

《女科切要》记载了痰湿体质易影响女性月经和孕育。说明在古代，医家们已了解痰湿壅塞易导致月经稀发或延后等不调，痰湿壅塞于子宫易致不孕。

复方醋酸环丙孕酮(达英-35)是抗雄激素药中应用最广泛的代表性药物[11]，主要有效成分为醋酸环丙孕酮和炔雌醇，该药对于患者激素水平及月经等的调节有较好的效果，是临床治疗PCOS的常用药物[12]。但是单独应用达英-35，尤其在肥胖人群中，效果不理想，这可能与其对胰岛素抵抗改善作用效果不明显有关。

内蒙古自治区名中医刘瑞祥医师认为，肾主生殖，为天癸之源，冲任之本，肾气的盛衰决定着月经与孕育。故肾精亏虚、肾阳不足为发病根本。脾肾阳虚，不能蒸腾气化水湿，水液不能正常输布，停聚为痰，阻滞脉络，经脉气血不畅，而导致机体功能失调，代谢紊乱，且刘师同时强调妇人易损伤气血，损伤肾精，皆因经带胎产乳，故而生理特点多为虚。因此，刘师认为PCOS的基本病机为肾阳不足、寒痰凝滞、营血不足。故刘师创九转促孕汤(药物组成为熟地黄、山药、山萸肉、制香附、紫石英、艾叶、当归、川芎、白芍、姜半夏、陈皮、胆南星、白芥子、炙麻黄、桂枝、鹿角胶、大黄、炙甘草)治疗肾虚痰湿型PCOS不孕症。此方由阳和汤、温胆汤、四物汤等加减组成，有补肾暖宫、燥湿化痰、活血祛瘀的功效。

九转促孕汤中运用熟地黄填补肾经、滋阴养血；鹿角胶温补入肾，壮肾阳补肝血；白芥子辛香走窜，去皮里膜外之痰，化痰通络；桂枝温通经脉；去阳和汤中的肉桂和姜炭，运用麻黄散寒通滞，熟地黄得麻黄，补而不滞，麻黄得熟地黄，温散而不伤正。针对肾阳不足，脾肾阳虚，刘师在此基础上又加山药、山萸肉、香附、紫石英、艾叶，增强了补肾暖宫、散寒通滞的功效。针对PCOS患者多痰多湿的特点，在九转促孕汤中加胆南星配伍，增加了化痰的功效。因妇人经带胎产乳而易损伤气血，生理多虚多瘀的特点，刘师运用四物汤以补血养血活血。熟地黄、当归、川芎、白芍四药配伍，熟地黄、白芍均能滋阴养血，而大补阴血；当归补血活血、川芎行气活血。此外，针对PCOS患者月经稀发或闭经的主要临床表现，刘师配伍大黄来达到破血逐瘀、活血通经的功效；炙甘草来调和诸药。综上所述，刘师的九转促孕汤具有温肾暖宫、燥湿祛痰、活血祛瘀的功效，是治疗肾虚痰湿型PCOS不孕症的对证处方。

本研究结果显示，治疗组患者性激素水平及中医症状水平恢复情况较对照组更好，差异有统计学意义(P<0.05)，说明九转促孕汤针对肾虚痰湿型PCOS发病机制中性激素水平紊乱及中医肾虚痰湿型证候两大重要方面，可以改善性激素水平异常，恢复患者临床症状，提高患者妊娠率，值得进一步研究和推广。