规范化的PICC管理措施在置管术后的应用观察

刘淑丽，王爱芳，马文琼，董盼盼

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指由外周静脉置管，使导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，已被广泛用于临床，且用途日益广泛，不仅可以满足日常输液要求，还可以留取血标本。但是其在应用过程中，也会发生多种并发症，如静脉炎，其发生率达3.1%～24.0%[1]，导管相关血流感染的发生率可高达25%[2]，导管堵塞的发生率约为20%。PICC相关并发症的发生已成为很多学者讨论的热点。为满足PICC置管患者的护理需求，我院成立了PICC小组，并对PICC的维护措施进行了规范化和标准化，以探索规范化的PICC管理措施是否在一些方面存在一定的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2017年10月在我院住院行PICC置管和维护的患者200

例作为研究对象，其中乳腺癌26例，肺癌22例，食管癌22例，胃癌42例，直肠肿瘤32例，非肿瘤病人56例；其中男64例，女136例，平均年龄为50.58±12.16岁。随机分为观察组和对照组，每组100人。两组患者年龄、性别、疾病方面均无统计学意义。

1.2 方法

对照组采用常规导管维护方法，观察组采用PICC小组制定的规范化的导管

管理方法，具体为如下。

1.2.1 常规导管管理方法

（1）洗手，戴口罩。（2）责任护士携用物至床旁，软尺测量臂围。（3）拆除固定输液接头和导管穿刺点周围的敷料,自下而上拆除敷料,避免将导管带出体外。（4）观察穿刺点及其周围有无红肿热痛,穿刺点有无渗血渗液。（5）再次洗手，患者手臂下铺无菌垫巾。（6）皮肤消毒以穿刺点为中心螺旋式消毒，上下10 cm，左右到手臂内外侧缘，75%酒精和碘伏顺时针、逆时针交替各三遍,等待凉干。（7）取酒精棉片旋转消毒输液接头，回抽检验回血，大于10 ml的生理盐水脉冲方式(冲-停)冲洗导管，2～3 ml肝素盐水正压封管。（8）透明贴膜无张力妥善固定导管，将刻度调整在上方，便于观察。无菌纱布包裹固定输液接头，胶布上注明导管信息和贴膜更换日期。

1.2.2 规范化的PICC管理方法

（1）成立PICC小组。

由课题负责人、技术指导等15人（其中主任护师1名，副主任护师2名，主管护师11人，护师1人）对进行PICC维护的护理人员进行导管维护的理论和技能培训，理论知识包括血管解剖、生理病理、药理作用、血管超声知识及放射影像知识。培训结束后通过考核合格的人员成立PICC工作小组（共54人，其中主管护师22人，护师32人），为观察组患者进行PICC维护，并定期探讨维护中遇到的问题。

（2）患者健康教育。

①置管前：向患者及家属详细介绍置管的优点、目的、过程及导管相关并发症等，使患者了解导管在治疗中的作用和意义。

②置管中：强调患者配合护士操作的重要性，缓解其紧张情绪，保证置管过程顺利实施。

置管后：指导患者观察外露导管，保持穿刺部位的清洁与干燥，按时进行导管维护，早期识别导管相关并发症的发生，保护导管如避免置管侧负重等。

（3）流程标准化。

①环境准备：换药室严格执行消毒技术规范，定时开窗通风，定时空气和物表消毒，保持环境清洁。

②人员准备：PICC小组成员。操作前严格执行七步洗手法，戴口罩帽子。

③用物准备：治疗盘、一次性导管维护包，10 ml空针器，生理盐水，肝素盐水（10/ml），输液接头。

④PICC维护：A评估穿刺眼，导管外露长度，敷料；B打开PICC维护包，取软尺测量臂围，取无菌垫巾铺于置管侧肢体下；C卸下原有输液接头，洗手戴手套，取酒精棉片旋转消毒鲁尔接口，连接盐水预充好的输液接头；D回抽检验回血，大于10 ml的生理盐水脉冲方式(冲-停)冲洗导管，再用10 ml注射器抽取2～3 ml肝素盐水正压封管；E摘去手套，平角拆除原有敷料，一手轻压敷料中间靠近穿刺点部位,从四周边缘部松动敷料,自下而上拆除,避免将导管带出体外；F观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液、疼痛，外露导管有无回缩、延长、打折；G打开思乐扣，移出导管，拆除思乐扣底盘清洁皮肤；H洗手戴手套，酒精和碘伏棉棒消毒皮肤，以穿刺点为中心螺旋式消毒,顺逆交替各三遍,范围至穿刺点上下10 cm,左右到手臂内外侧缘。碘伏棉棒消毒外露导管由近及远；I把导管托固定在思乐扣上，摆位贴放思乐扣；J以穿刺点为中心无张力粘贴透明贴膜，贴服塑形导管部，将导管的刻度显露于上方便于观察；K标识胶布上注明导管信息及贴膜更换日期，无菌敷料包裹固定输液接头，PICC维护单上记录维护日期，导管刻度、臂围、局部皮肤及维护状况。

（4）日常采血。

告知医生有计划、针对性、集中开嘱采血检验，并取得支持与配合。采血时的操作流程如下：①用物准备：治疗盘、2 ml空针、10 ml空针、20 ml盐水空针、肝素盐水（10 u/ml）、试管、无菌纱布、胶布。

②碘伏棉签消毒正压接头两遍。

③评估导管：2 ml空针轻抽回血，抽取前端血2 ml弃去。

④更换10 ml空针抽取需要的血量（或20 ml空针）。

⑤更换20 ml盐水空针脉冲式冲洗导管。

⑥助手给各试管中分别注入需要的血量。

⑦淡肝素盐水正压封管（10ml空针）。

⑧无菌敷料包裹并固定输液接头。

1.3 数据统计与分析

用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布的采用t检验，不符合的采用秩和检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异存在，P＜0.01为差异显著。

2 结 果

在100例对照组中，有7人发生了静脉炎，3人发生堵管，2人发生了脱管、1人发生了感染，共有13人发生了相关并发症，21人发生了贫血，而观察组100例患者中，仅有1人发生了静脉炎，9人出现了贫血，详见表1。

表1 两组在并发症及贫血发生率方面的比较

两组在医疗总费用、检验费以及采血量方面也呈现出一定的差异，详见表2。

表2 两组在总费用、检验费及采血量上的差异（±s）

表2 两组在总费用、检验费及采血量上的差异（±s）

组别 总费用（元） 检验费（元） 采血量（ml）对照组（n=100） 29145.39±1687.98 2389.98±617.62 33.76±7.31观察组（n=100） 218185.94±1098.76 1119.61±564.67 26.02±5.89 t 2.060 4.166 2.057 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.05

两组在采血标本数量和采血次数方面亦存在一定的差异，详见表3。

表3 两组在采血标本数和采血次数方面的比较

3 讨 论

PICC置管后的维护一直是被讨论的热点，高质量的维护才能确保PICC治疗的安全性和有效性。本次调查发现,PICC维护标准化后,两组在并发症、贫血的发生、住院总费用、检验费用、采血标本数、采血量、采血次数方面均有明显的差别，且有统计学意义。

常规的PICC维护中，护士大多因为缺乏系统、全面的培训，因此对导管维护过程中需要注意的事项及并发症等了解不全面，也不能对置管后的患者进行全面、有效、针对性的健康教育，结合以往文献经验[3]，本次调查前期为加强人员培训，从维护人员着手，对其进行统一的培训及考核，初步控制PICC维护质量。

本次调查发现，PICC置管后并发症发生最多的是静脉炎，与其他研究结果一致[4]。通过PICC标准化维护，静脉炎的发生率较常规组有所差别，其余并发症如感染、堵管、血栓等方面并未发现明显差异，可能由于样本量不大，差异并未显现。总体并发症发生率上有统计学差异，这可能与观察组在导管维护各个环节上的质量把控有关，从而预防了一些并发症的发生，同时观察组患者还接受了系统的健康教育，在一定程度上避免了穿刺前、穿刺中、穿刺后由于患者心理因素及知识缺乏等原因而导致的一些并发症的发生。提示了标准化的导管维护和全面的健康教育势在必行。

近年来PICC导管内采血逐渐被提倡。实验表明导管内采血与常规采血方面在检验结果方面无差异[5]，由于导管内采血能减少对患者的损伤、减轻患者痛苦、提升其置管获益感、并保证标本采集成功率，其在临床上应用日益广泛。本次研究将导管内采血作为一个PICC日常维护操作进行了管理，发现两组在采血次数、采血量以及采血标本数、检验费等方面两组均显示有明显的差异。可能与医护人员有计划的进行PICC导管内采血有一定的关系。由于规范化了采血流程并进行了医护的双重管理，尽量避免重复采血、减少了采血次数，既满足了临床诊断所需也减少了患者经济负担、同时降低了患者检验性失血的风险。同时两组发生贫血的发生率也有明显差异，可能仍然得益于采血方面的管理。不仅如此，由于医生集中、有计划的开具检验医嘱，护士采血的工作量也有所下降，有可能使医护关系更加和谐，今后的研究可探讨该方面。

本次调查显示，观察组的患者总费用与对照组的总费用也有一定的差别，与其他研究结果类似[6]，但是总体来说，两组的总体费用均较高，可能所纳入患者多为大手术及癌症化疗患者，治疗及化验需较高医疗费用。两组的差别可能与观察组的患者并发症发生率较低有一定的关系，而且由于观察组留置时间长，也在一定程度上避免了重新穿刺等，因此医疗费用方面出现一定的差异。

4 总 结

全面规范PICC维护，可降低PICC置管后并发症的发生，降低医疗费用、减少采血量及次数等。相对于其他静脉置管方式，PICC有着留置时间长、并发症相对少等优点，如加强维护的规范性和标准性，其优势将会更加凸显。