乳腺癌化疗患者生存质量及影响因素分析

马志杰 王 帆 赵亚双

随着乳腺癌患者生存率的提高，患者生存质量及其影响因素已成为关注的主要问题。手术治疗会导致形体缺陷及上肢活动不方便等多种后遗症，严重影响乳腺癌患者的生存质量。癌症和治疗使得病人身体、心理造成双重负担。传统评价癌症的指标如缓解期、生存期、治疗相关毒性及肿瘤缓解率已经不能更加全面细致的评价肿瘤患者的医疗情况，而生存质量这一指标可全面、具体、客观、真实地用来评价肿瘤患者的生存状况，受到人们的广泛关注[1-2]。本研究以哈尔滨医科大学附属肿瘤医院乳腺外科接受辅助化疗的乳腺癌患者为对象，利用欧洲研究和治疗协会的生存质量核心问卷(EORTC-QLQ-BR53)对接受辅助化疗乳腺癌患者的生存质量进行评价，分析影响接受辅助化疗乳腺癌患者生存质量的因素，为改善乳腺癌患者的生存质量提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

调查哈尔滨医科大学附属肿瘤医院接受化疗的女性乳腺癌患者181例，相关病历资料记录完整。年龄28～74岁，平均年龄(46.77±7.68)岁，其中45～60岁者达96例(占53.0%)。已婚患者166例(91.7%)，未结婚的患者有6人(3.3%)，离异或丧偶的患者有9人(4.9%)。对确定的调查对象进行电话回访，调查对象清楚理解问卷问题并做详细解答。排除有精神病史、不能理解问卷及临终患者并签定知情同意书。

1.2 问卷设计及评分

1.2.1 问卷设计 本研究参照欧洲肿瘤研究和治疗协会(EORTC)所拟的生存质量核心问卷(QLQ-BR53)编制了符合我国国情的乳腺癌患者生存质量评价量表。问卷内容由3个部分构成：(1)生存质量采用EORTC癌症生命质量核心量表(QLQ-C30)和乳腺癌模式量表(QLQ-BR23)。其中，QLQ-BR23是专门针对乳腺癌的特异测评量表，此测评量表经过云南肿瘤医院进行效度、信度的评定和测量，可用于中国乳腺癌患者的生存质量测定[3-4]；(2)一般人口学特征和病理特征等条目；(3)其他影响乳腺癌患者生存质量的因素，该类项目增加了与患病负担相关的调查条目，如医疗费用负担、家庭护理人员情况、是否按医嘱复查、治疗方法、诊断与调查时间间隔、是否采用中药制剂等。

1.2.2 问卷评分 各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分，即粗分(Raw score，RS)，RS=(BR+BR2+…+BR)/n。为了使得各领域得分能相互比较，研究进一步采用极差化方法进行线性变换，将粗分化为在0～100内取值的标准化得分(Standard score，SS)。

各领域得分按以下公式计算：

功能领域(Function domain)：SS=[1-(RS-1)/R]×100

症状领域(Symptom domain)和总体健康状况领域：SS=[(RS-1)/R]×100

1.3 统计学方法

运用SPSS 19.0及SAS软件进行数据分析，计算功能领域、症状领域和总体健康状况领域标准化生存质量得分应用t检验与国外标准志值进行对比，应用Kruskal-Wallis秩和检验比较评价乳腺癌患者生存质量，将总体健康状况领域生存质量得分依据四分位数间距分成四组并应用等级Logistics回归对影响乳腺癌患者的总体健康因素进行分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌患者生存质量情况

依据QLQ-C30得出，乳腺癌患者自我评价总体得分高于国外推荐参考值。功能子量表里的社会、角色和情绪功能高于国外推荐参考值，而躯体和认知功能得分低于国外推荐值；在症状子量，得分最低的条目为恶心呕吐，而气促得分最高且高于国外推荐参考值。在QLQ-BR23中，体形和对未来看法略高于国外，而性功能和性乐趣得分较低，低于国外推荐参考值；在症状量表里系统质量不良反应得分最低，依次升高的是乳房症状、手臂症状、脱发引起的烦恼。国内乳腺癌患者的整体生活质量与国外的EORTC推荐的参考值比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1，表2)。

2.2 诊断与调查时间间隔对生命质量的影响

QLQ-C30表中各项量变在诊断与调查时间间隔各分组中并没有统计学差异(P>0.05)。QLQ-BR23量表中性乐趣和脱发引起的烦恼在各组间有统计学差异(P<0.05)。随着诊断与调查时间间隔时间的增加，性乐趣的得分增加，而脱发引起的烦恼则减少(表3)。

表1 国内外乳腺癌患者QLQ-C30量表评分Table 1 The scores of QLQ-C30 scale in breast cancer patients at local and overseas

表2 国内外乳腺癌患者QLQ-BR23量表评分Table 2 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients at local and overseas

表3 诊断与调查时间间隔不同乳腺癌患者的QLQ-BR23量表评分比较Table 3 The scores of QLQ-BR23 scale in breast cancer patients diagnosed at different time

2.3 不同手术方式对生命质量的影响

仿根治术组、区段加前哨组和保乳组在QLQ-C30量表中的躯体功能得分和恶心呕吐得分差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。仿根治术组、区段加前哨组和保乳组在QLQ-BR23的量表里，躯体功能得分、性功能得分和性乐趣得分差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。对仿根治术组、区段加前哨组和保乳组分别进行两两比较。在仿根治术和区段加前哨组比较中，区段加前哨组在躯体功能(P=0.004)和恶心呕吐(P=0.013)方面好于仿根治组，有统计学意义。保乳组的躯体功能(P=0.013)、恶心呕吐(P=0.014)、性功能(P=0.006)、性乐趣(P=0.002)都好于仿根治术组并有统计学意义。在区段前哨组和保乳组比较中，保乳组的性乐趣高于区段加前哨组(P=0.014)，差异有统计学意义。

表4 不同手术方式的乳腺癌患者QLQ-C30量表评分Table 4 The scores of QLQ-C30 in different operation models of breast cancer patients

表5 不同手术方式的乳腺癌患者QLQ-BR23量表评分Table 5 The scores in QLQ-BR23 about different operation mode of breast cancer patients

2.4 化疗乳腺癌患者生存质量的影响因素

QLQ-C30和QLQ-BR23问卷中所有的症状得分总和定义为症状得分，通过Logistic模型分析年龄、病程、部位、临床TNM、病理分类、ER、PR、家族史、BMI、文化程度、配偶是否健康、是否因病借钱、是否复查、是否按照医嘱服药、是否有辅助治疗、人际关系是否融洽、人均月收入、医疗支出和报销比例等对乳腺癌生存质量症状总得分的影响。单因素Logistic回归分析结果显示，病理类型和因病借钱可能为化疗乳腺癌患者生存质量的影响因素。将单因素有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，病理分类和因病借钱为化疗乳腺癌患者生存质量的独立影响因素(表6)。

表6 影响化疗乳腺癌患者生存质量症状多因素分析Table 6 Factors associated with the symptom scores of patients with breast cancer

Note：Due to some patients operated in other places，which leads to the lack of pathological data in 18 patients.Analysis quality of life and the general factors influencing the quality of life，no pathological factors affecting the quality of survival analysis.

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性健康及生命的主要恶性肿瘤之一，其发病率是我国女性恶性肿瘤之首[5]，国内乳腺癌新发和死亡病例数量分别占全球的12.1%和9.6%，有数据表明我国发病率增长速度高于全球平均增长速度[6]。随着医疗技术和治疗理念的发展，以手术为主的综合治疗不断提高乳腺癌患者术后5年存活率。随着乳腺癌患者生存率的提高，患者生存质量及其影响因素已成为关注的主要问题。

欧洲癌症研究治疗组织(EORTC)的乳腺癌生存质量核心问卷(QLQ-BR53)包括了共性的QLQ-C30和特异的QLQ-BR23。共性核心量表(QLQ-C30)有六个功能模块，总计30个条目，评价癌症患者常出现的一些共同的躯体症状和疾病治疗对患者经济造成的影响等。特异模块(QLQ-BR23)包括23个条目，用于评价乳腺癌给患者带来的症状、治疗对身体产生的副反应和对未来健康的期望等。QLQ-BR53可评价不同分期和不同治疗方案的乳腺癌患者。一般躯体健康、心理健康、家庭及社会功能等领域评分越高，生存质量越高，对患者的生存质量有正面影响；症状与一般副反应领域评分越高，生存质量越差，对患者生存质量有负面影响[7]。

本研究中QLQ-C30功能子量表里，躯体功能和认知功能得分低于国外推荐值，也就是这两个维度本研究患者的生存质量要比国外推荐值差，这可能与被调查人年龄有关，此次调查对象大部分年龄在40岁以上，躯体功能和认知功能有减退的可能。朱索文等[8]的研究发现乳腺癌化疗患者记忆减退，影响其认知功能。认知功能得分低也有可能是对疾病的了解不足，需要医护人员对患者及家属进行健康教育。化疗患者常出现疲乏、恶心呕吐、失眠等症状，本研究国内患者得分较低，生存质量好于国外推荐值，可能与本次调查研究对象大多数是早期乳腺癌患者，一般恶性肿瘤晚期会出现很多恶质性病变，对生存质量影响很大[9]。在QLQ-BR23中，性功能和性乐趣得分较低，对生活质量影响较大，本次研究对象是接受化疗的乳腺癌患者，而化疗的一个明显的副反应就是影响妇女的生育功能。研究证实，乳腺癌患者手术后出现不同程度的性功能障碍[10]。多数患者会担心性生活会对疾病产生不良影响，也可能是患者术后身体有缺陷，更关注其配偶的反应，担心丈夫对自己不感兴趣，使夫妻关系不和谐，影响其性乐趣。调查时患者都是接受化疗患者，所以脱发引起的烦恼并对影响接受化疗的乳腺癌患者的生存质量产生一定影响。

随着诊断距今时间的增加，性乐趣的得分增高，患者通过长时间的恢复或乳房重建术等恢复对形体的自信，对性生活的乐趣有所恢复，生活质量提高。陈洁璋等[11]认为随着术后时间的推移，对癌症的恐惧与身体不适感逐渐减轻，患者性生活质量可以逐渐提高，与本研究结果一致。而脱发引起的烦恼则是减少，患者生活质量得到改善，生存质量得到提高。本研究结果与中山大学童琴[12]研究结果相似，随着诊断与调查时间间隔越长，生存质量越好。

本研究按照临床手术方式和是否影响其肢体活动分为三组，在自我总体评价得分中，三组差别不大。在躯体功能方面，保乳由于手术创伤小，保留了乳房外形，改善了患者的自我形象与自信心，又利于术后长期生活质量的提高，保乳手术患者在躯体功能方面要优于其他两组。易瑛等[13]就不同手术方式对早期乳腺癌病人生活质量影响的研究显示躯体分值在保留乳房手术组明显高于改良根治术组，与本研究得出结果一致。另一方面，前哨淋巴结活检术阴性者可避免实施腋窝淋巴清扫术，从而减少手术对患侧肢体功能的影响，改善了患者的生存质量[14]。保乳组患者和区段加前哨组并没有实施腋窝淋巴清扫术，对身体创伤没仿根治术严重，对患者形体和心理状态自信影响不大，在性功能和性乐趣上优于仿根治术组，生存质量得到改善较大。

通过对年龄、病程、TNM分期、病理分类、ER、PR等病理因素和是否因病借钱、是否有辅助治疗、配偶是否健康、家庭人均月收入和治疗方式等因素进行单因素分析。张丹华等[15]报道的结果认为年龄较长者生命质量较好，这可能与年轻患者对疾病的恐惧及对未来的担心更多，更加追求女性美，对治疗效果的期待也较高。虽然年龄长幼与乳腺癌生存质量的关系仍然有争议，但是年龄仍是影响乳腺癌生存质量的重要因素，本研究年龄与生存质量之间并没有统计学意义，可能与本研究年龄在40～50岁患者占了很大部分有关。在总体症状领域里病理分类和是否因病借钱有统计学意义。导管内癌的P值小于0.05，可以认为患有导管内癌的乳腺癌患者相比于浸润性癌的乳腺癌患者的生存质量要好。是否因病借钱P值小于0.05，而且OR值为0.299。说明不借钱是保护因素，没有经济压力，乳腺癌的生存质量要比借钱看病的生存质量好[16]。