持续质量改进在预防人工肝患者下肢深静脉血栓形成中的应用

周立娜，赵晓玲*

（江苏省人民医院，江苏 南京 210000）

质量持续改进(continuous quality improvement CQI)是在全面质量管理基础上发展而成的[1]，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。深静脉血栓被称为“无声杀手”，一旦形成，增加治疗的难度，延长住院时间，若发展为肺栓塞可致患者死亡。有研究显示多达90%的肺栓塞来源于下肢DVT[2]，感染病科人工肝治疗患者由于长期卧床、留置股静脉置管、合并多系统疾病等原因，发生下肢DVT的风险很高。为了降低人工肝治疗患者下肢深静脉血栓的发生率，改善患者的护理质量，提高患者和家属的满意度，2016年1月我科成立持续质量改进小组，将持续护理质量改进措施应用于预防人工肝治疗患者下肢深静脉血栓的形成，收到满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1 月～12月，感染病科人工肝治疗患者有25例，经下肢血管B超确诊下肢静脉血栓形成患者4例，其中1例行永久滤网植入术，2例发生肺部感染，延长住院时间且增加患者治疗费用的同时增加了患者的痛苦和发生肺栓塞的风险。因此自2016年1月起，我科成立持续质量改进小组，制定改进措施，降低人工肝治疗患者下肢深静脉血栓的发生率。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法

2016年1 月成立CQI小组，将2015年1月～2015年12月收治的25例人工肝治疗患者为对照组，2016年03月～2017年04月收治的21例人工肝治疗患者为实验组，对照组采用科室常规护理措施，观察组采用持续质量改进措施。CQI小组对对照组的护理措施进行分析，对存在的问题进行归纳和总结，制定相应的改进措施，应用于观察组，并监督落实，按时反馈。

1.2.2 存在问题

小组成员通过查阅文献以及对2015年发生的4例下肢DVT患者的资料进行回顾性分析，发现存在以下问题。

（1）医护人员对DVT的观察和评估不足。主要原因包括：①医疗护理人员缺乏系统的培训。②缺乏相应的护理流程和质量标准。③人工肝治疗患者股静脉置管前后未常规行下肢血管超声。

（2）人工肝治疗术中未有效抗凝。主要原因包括：①人工肝治疗术未根据患者情况个性化调整肝素用量。②人工肝治疗结束封管肝素浓度不够。

（3）患者未掌握合理、有效的预防方法。主要原因包括：①护士未进行相关知识宣教。②患者对DVT的危害认知程度低。③预防DVT形成的设备不完善。④缺乏相关的流程和质量标准。

1.2.3 制定并实施持续质量改进措施

1.2.3.1 加强医护人员培训

科室组织理论学习，提高每位医护人员对科室人工肝治疗患者预防下肢DVT的重视程度，使护理人员掌握下肢DVT的观察及评估方法，并进行考核，利用护理查房、晨会提问等形式巩固知识，要求每位护士掌握对患者的健康教育内容及相关护理措施，护士长定期检查监督。

1.2.3.2 制定相关的流程及质量标准

制定感染科人工肝治疗患者的评估和护理流程，见图1。指导实施，观察实施效果，出现问题及时反馈，改进后再进行修订。小组成员通过查阅相关文献及临床实施经验进行修订的内容有：①置管前常规行下肢血管超声排除已发生的静脉血栓。②人工肝治疗时根据患者D-2聚体水平调整肝素用量，D-2聚体超正常值患者由30分钟观察一次跨膜压改为10分钟观察一次跨膜压。③封管时调整肝素浓度，由原来的500 u/ml改为肝素封管浓度为2000 u/ml，并严格按照管腔容量封管。④在没有血栓的情况下，每日进行气压泵治疗1小时。

图1 感染科人工肝治疗患者的护理流程

1.2.3.3 使用预防下肢DVT形成的设备

有研究研究表明，气压泵治疗配合常规护理，可有效预防病人发生深静脉血栓[3]。气压泵治疗仪是一种物理性非介入性治疗仪器，它利用肢体外部加压的方法促进静脉血液循环，达到改善功能和抗血栓形成的目的。人工肝治疗患者的护理流程规定，确定没有血栓的情况下，每日行气压泵治疗1小时，通过配合踝泵运动等自主功能锻炼，达到预防DVT形成的目的。建立《人工肝患者行气压泵治疗的资料收集表》，督促实施并进行质量评价。

1.2.3.4 制定相关健康教育宣传材料和行为指导

行人工肝治疗前对患者进行评估，根据患者的受教育程度对知识的理解能力等制定个性化的健康教育方案。采用口头教育、宣传视频、宣传海报、健康教育手册等手段向患者介绍DVT的危害及预防要点，取得理解和配合。指导患者适当进行活动，呼吸锻炼配合踝泵运动，深吸气引导足踝背伸30°，深呼气引导足踝跖屈45°，每组20个，每日3到4组[4]，确保患者及家属配合并执行，病情许可应适当下床走动。

1.2.4 效果评价

评价实施CQI前后人工肝治疗患者下肢DVT发生率、护士理论知识掌握率、临床综合能力考核的合格率、病人及家属满意度。由专人对以上问题进行总结，并由CQI小组根据PDCA理论制订下一步的计划，进行新一轮的质量改进。

2 结 果

2.1 实施CQI前后下肢DVT发生率的比较

实施CQI前后下肢DVT发生率的比较，见表1。下肢血管超声显示，实施CQI前人工肝治疗患者下肢DVT的发生率为16.00%，实施CQI后人工肝治疗患者下肢DVT发生率为4.76%。

表1 实施CQI前后下肢DVT发生率的比较

2.2 实施CQI前后护理人员对预防下肢DVT相关知识的合格率的比较

分别于实施前及实施后对全科护理人员进行预防DVT相关知识理论考核及临床实践能力考核，≥90分为合格，小于90分为未通过考核，详见表2。

2.3 实施CQI前后患者及家属满意度的比较

采用医院统一的出院患者对护理工作满意度的调查表，回顾调查实施持续质量改进前全科人工肝治疗患者及家属的出院满意度，详见表2。

表2 实施CQI前后护理人员相关知识的合格率及患者满意度的比较

3 讨 论

人工肝技术应用于临床治疗各种原因引起的严重肝功能损害或肝衰竭，取得了较好的效果。建立血液通路是进行人工肝治疗的必须条件，股静脉置管术因其操作简单、易于穿刺而广泛应用于临床[5]。而下肢深静脉血栓作为人工肝治疗股静脉置管严重的并发症是护理人员必须要面对和解决的问题。我科将持续质量改进的管理理论应用于人工肝术后患者的护理和康复，改变了传统的事后管理方式，采取持续的资料收集，质量评估方法进行质量改进，建立起一套持续改进的新模式，为人工肝治疗领域的临床护理研究提供了新的参考。

4 结 论

本研究结果显示，实施持续质量改进后，患者下肢深静脉血栓的发生率降低，护士的理论和操作技能合格率升高，患者及家属的满意度升高，值得在护理临床中推广使用。