视频教学法在超声引导下中心静脉穿刺的应用评价

在麻醉常规操作和重症监护单元的患者管理中，中心静脉穿刺置管可提供快速、有效的液体通路，在创伤手术中监测和评估心功能等方面发挥着难以替代的作用[1]，对于目前临床医师短缺及全科医生的高素质培养，学习中心静脉穿刺是一项基本且必备的技能[2]，但由于初学者对于解剖认识不清，穿破动脉导致出血时有发生，甚至引起血气胸、神经气管压迫等情况[3]，随着超声技术在临床操作中的应用，穿刺过程中协助操作者判断颈内静脉位置、直径、走向等情况[4]，及时调整穿刺点位置及深度[5]，大大降低了并发症的发生。本研究对比视频和基础知识教学在住院医师中心静脉穿刺操作培训中应用，评价不同教学方法在医师培训中的价值，以期更好地进行住院医师教学。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，遵循对照，单盲，随机的原则，选择2017年10月—2018年5月的临床实习医师52人作为研究对象，所有研究对象均无麻醉相关专业工作背景及中心静脉穿刺培训经历。采用奇偶数的法随机将其分为两组，VT组24人，LBT组28人，年龄为20～28岁。将视频教学（video teaching）组设定为VT组，基础知识教学组设定为（lecture-based teaching）LBT组。VT组中，平均年龄为（22.6±1.8）岁，男女比例为10∶14，学历比为9（本科）∶15（硕士）；BT组平均年龄为（23.2±1.5）岁，男女比例为12∶16，学历比为12（本科）∶16（硕士）。两组组间学员性别、年龄、学历资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

LBT组医生参加45 min的课程，其中包括无视频的计算机幻灯片演示，明确颈部解剖结构，并提供超声技术的基本信息，详解中心静脉穿刺操作过程，每位医生下载一个相关的文档自行反复学习。VT组医生在课程开始前下载一个可以独立观看无限制观看次数的7个教学视频，总共持续42 min，并且给予相同的基础知识教学。

1.3 观察指标

1周后，在超声实时操作模型上，医师分别应用平面内和平面外法进行颈内静脉穿刺操作。操作过程由两位高年资主治医师记录并评定。由7个关键步骤评定其操作熟练程度，具体为：（1）设置超声对比度调节；（2）设置超声深度调节；（3）超声探头在操作过程的移动；（4）实时适当调节超声探头的方向；（5）持续超声引导；（6）根据患者的穿刺区域调节超声系统的布置；（7）穿透发生率；每个步骤代表1分。观察并记录每位医生操作过程中实时超声引导次数、穿透血管发生次数及操作得分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

共有52位实习医生参与研究，两组操作持续时间基本一致。在VT和LBT组分别为24名和28名医生共进行了96次和112次评估。VT组总得分高于BT组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。LBT组的穿透发生率高于VT组，同时降低了实时超声引导的应用率，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。与调节探头深度和未刺破发生率结果相一致。

表1 两组医生操作得分结果比较（分，±s）

表1 两组医生操作得分结果比较（分，±s）

组别 例数 得分医师组 VT组 24 5.6±1.1 LBT组 28 4.3±1.4 t值 - - 3.260 P值 - - 0.008

3 讨论

视频教学是结合图像、动画、文本、声音等多种形式展示课程的一种方式，随着现代教学的现代化和学习多种信息结合的多样化，已经更新成为新时期的集合教学数字化的一种有效教学形式，相对于传统的基础知识教学而言，视频教学可以能够有效突破空间和时间的限制，学生们可以随时随地地对感兴趣的教学内容通过微博、微信、相关APP等多种互联网模式，实现了多种教学资源的自我输送[6]。在医学学习的相关领域，学生本身对新的学习方法技术有着浓厚的兴趣，但是基础知识的教学方式经常使得学生聚焦于一个关键问题，而视频教学的模式，对立体式的解剖结构、层次、血管、神经、肌肉的毗邻关系、走行及具体的定位有着更为清晰的了解，从多方位了解具体的解剖结构，使得医学教学的内容精简化[7]，促进了学习的主动性，激发了学生们的兴趣爱好，有利于对于临床学习的进一步开展。

表2 两组医生操作结果比较

超声引导下中心静脉穿刺置管术通过实时的图像显示，在临床操作中大大提高了一次穿刺成功率，并降低了并发症的发生，在住院医师的学习过程中，学会超声引导下的各类血管穿刺、神经阻滞技术，是高年资医师在临床教学的一项突出任务[8]。在本研究中，通过对比视频教学与基础知识教学在医师临床操作中的应用，发现视频教学组在应用超声实时引导中心静脉穿刺操作的应用率高，出现此结果的主要原因是医师通过动态化的图像对基础的解剖结构有了更深入的了解，并在观看视频演示中获得了操作的经验，同时其穿透的发生率降低[9]，结合视频教学这一主要相关因素，考虑住院医师在基础知识讲解的基础上，对于平面内和平面外进针技术有了初步的了解[10]，再配合超声探头位置的变化，实时适当地调节穿刺点、进针点、穿刺针针头位置，把穿刺针点与血管及神经的成像角度控制在可视范围内，对于血管周围的解剖结构、血管变异情况等方面做到胸中有丘壑[11]，促进了学习迅速的进步，为临床操作技术的开展有了夯实的保证，为患者们谋得了医学发展进步带来的福利。

互联网化的视频教学和云共享是实现资源配置优化、教育内容更新与突破教师主导的教学模式的必然途径[12]：（1）加深对疾病的认知和理解， 使难点知识简单化，提高逻辑和空间思维能力；（2）提高临床教学中相关人员的主动学习，激发学习热情，使得教育心理学和认知学在学习中发挥更好的作用；（3）教师主导分析，通过视频讲解操作原理及方案， 形成较完整的理论知识体系。

综上所述，这个随机对照研究显示，在麻醉和重症监护关键病人的的处理上，视频教学比基础知识教学在超声引导下中心静脉穿刺技能操作培训上是更有效的，视频教学在医学教育中的应用促进了医师临床操作的快速掌握这一基础临床操作，对于改善临床管理、提高患者围术期和重危患者医疗安全具有重要意义。