医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用探讨

胥翰林

【摘 要】当前我国医疗保障体系日益完善，相关机构部门建设也更加完备。以医保办公室来看，作为医保服务工作的管理部门，对推行医疗保险政策，提高医保管理效率都有着积极意义。由此，本文将针对医保办公室在医疗保险政策及医保管理工作中的具体作用展开详细分析。

【关键词】医保办公室；医疗保险；医保管理；作用

【中图分类号】R338 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）06--01

医疗保险办公室简称医保办公室，是针对医保定点医院所成立的医疗保险服务部门，其主要工作职能在于对医院与医保管理部门服务协议进行管理。有效发挥医保办公室的管理职能，能够最大限度的保障医保患者就医质量，同时提高医院收入。当前医保办公室已然成为医院发展中的关键部门，因此更应全面深刻的认识到医保办公室的重要作用，以促进其管理工作更有效落实。以下为本文对医保办公室在医疗保险政策及管理中作用的详细分析。

一、合理降低医疗成本作用

医院、医保以及患者三方在医疗服务过程中所需利益不同，因此提出的要求也不同，其中医院希望医疗收入能不断提升，以保障医院更好运行与发展；医保部门希望医院能够选择价格相对较低的药品和设备提供较好的服务给患者，所以针对医院提出较多的费用管理要求；患者为了达到疾病治愈、健康恢复的目的，希望医院能够选择质量高、见效快的药物，使用高精尖设备进行检查，但自己并不想投入太多钱，这一过程中并不会考虑到医院与医保管理的难处。这三方矛盾较为显著，而医保办公室则是协调三方的关键点：对患者治疗费用富有监督检查责任，对医护人员进行教育和引导，以保证所有收入合理合法，严格监督以物价标准进行收费，杜绝“多报、少报、乱报”，最大限度权衡三者之间的利益平衡点。

二、规范与监督医院服务作用

医保管理部门针对医院医疗服务行为的规范主要依据医疗服务协议，即通过医疗服务协议保障医保基金合理应用。医保办公室则要对医院的医疗服务行为进行监督和规范，以保证医院能够依据法律文书严格执行。从患者就诊、治疗到结算，医保办都承担着审查责任，并在医保患者就医全过程中进行用药合理检查、收费合理检查等。同时医保办还应定期对医护人员进行培训与指导，引导其开展医护工作中始终以患者危害最少、代价最低、效果最好为医护前提，杜绝因追求经济利益而提供医疗服务。医保办公室与患者进行沟通和了解，确定其合法权益是否受到保障。通过一系列的服务工作，可防止出现过度医疗，减少乱用药、乱收费情况，保障医院声誉同时保障基金的正常使用。通过实践证明，通过医保办的有效管理，医保管理部门对医院的不合理费用扣款呈现递减趋势。

三、强化医院科室进行医保考核

医保管理部门针对医院医疗服务行为要进行针对性的考核以及质量标准检查，这一管理手段能够更有效的保障患者權益，降低医保基金支出风险。医保办公室通过专业的人员管理对医保目录进行严格的核对，定期进行监督和检查，避免出现分解、串换目录的情况出现，这也能够有效降低医院被医保管理部门扣款的风险。

为保证医保办所考核的医保目录准确，应严格按照医保考核标准来规范相关工作人员的医疗服务行为。如果每个人的工作都能达标，则会大大减少医院的经济损失。这是医保办一项十分重要的日常工作，必须抓紧抓好。

四、优化医保管理与医保患者沟通

医保办公室的另一重要作用在于优化医院医保管理部门和医保患者之间的沟通交流，这也是其工作重要职能之一。医保办公室要根据实际情况定期向医保管理部门反映医院医保工作的开展进度，对出现的管理问题及时上报沟通，第一时间获得专业的支持和解决方案。同时工作人员要通过自身经验积累，并结合所在医院的实际情况，提出完善医保工作的建议。往往医保办人员所提出的建议都是最富实效性的。当前医疗背景下医患关系日趋紧张，在医疗服务中针对医院与患者之间出现的问题和矛盾要进行积极沟通，通过主动交流对问题进行化解，促进和谐医患关系的构建，这对医院、患者、医保三方来讲都有着积极意义。充分发挥医保办公室的沟通交流作用，促进各主体的理解和满意，发挥自身工作职能作用，为医保制度的完善做出积极贡献。

结束语：

医院医疗服务不同于其他行业的服务内容，其工作专业性高，且具有较强的时效性与不确定性，使医院医保管理工作难度系数较大，针对这种工作性质与工作内容，医保管理工作十分艰巨。在当前的医院管理与运行中，医保所涉及的工作范畴较大，包括挂号、收款、护理、结算等等，为保证整个系统的规范和流畅，需要专门的管理部门进行专业的管理。通过医保办公室的协调管理与配合，能够最大限度的保障医保工作的顺利推进，这对患者、医院来讲是双赢效果。因此，在今后的医院管理中要高度重视医保办公室工作，并配备更加专业的工作人员，以达到更加高效、规范的管理。

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