灰阶超声联合弹性成像在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用研究

沈思平 徐华军 陈文显 张惠美 叶超国

[摘要] 目的 探討灰阶超声（GSUS）联合弹性成像（UE）在甲状腺良、恶性结节中的鉴别诊断价值。 方法 回顾性分析703例甲状腺结节临床和超声资料，比较结节外形、内部回声、内部成份、边界、钙化及UE评分在良、恶性病变中的差别，以病理为金标准，比较GSUS、UE以及GSUS联合UE诊断敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值及正确率。 结果 甲状腺恶性结节纵横比>1344个（344/486，70.8%），低回声379个（379/486，78.0%）或极低回声92个（92/486，18.9%），实性结节40个（401/486，82.5%），边界不清42个（421/486，86.6%），伴微钙化176个（176/486，36.2%），UE评分为4分或5分410个（410/486，84.4%）;而甲状腺良性结节纵横比<1173个（173/217，79.7%），低回声117（117/217，53.9%）或等回声89个（89/217，41.1%），实性结节126个（126/217，58.1%），边界清晰155个（155/217，71.4%），伴粗钙化31个（31/217，14.3%），UE评分为1分，2分或3分201个（201/217，92.6%）（P<0.001）;GSUS联合UE诊断敏感性（93.8%）、阴性预测值（97.4%）及准确率（96.2%）均高于GSUS和UE（P<0.01）。 结论 GSUS联合UE能有效提高甲状腺结节良、恶性鉴别诊断效能。

[关键词] 灰阶超声;弹性成像;甲状腺结节;鉴别诊断

[中图分类号] R736.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the differential diagnosis value of gray-scale ultrasound（GSUS） combined with elastography（UE） in benign and malignant thyroid nodules. Methods 703 cases of thyroid nodules clinical and ultrasound data were retrospectively analyzed. The differences in nodular shape， internal echo， internal components， borders， calcification and UE scores between benign and malignant lesions were compared. With pathology as the gold standard， the diagnostic sensitivity， specificity， negative predictive value， positive predictive value and correct rate of GSUS， UE And GSUS combined UE was compared. Results There were 344 thyroid malignant nodules of which the aspect ratio was >1（344/486，70.8%）.There were 379 hypoechoic nodules （379/486， 78.0%） or 92 nodules with extremely low echo （92/486， 18.9%）， 40 solid nodules （401/486， 82.5%）， 42 nodules with unclear borders （421/486， 86.6%）， and 176 nodules combined with micro-calcifications （176/486， 36.2%）. And among them， there were 410 cases of UE score 4 points or 5 points （410/486， 84.4%）. There were 173 thyroid benign nodules of which the aspect ratio was <1 （173/217， 79.7%）. There were 117 hypoechoic nodules（117/217，53.9%）or 89 iso-echo nodules （89/217，41.1%）， 126 solid nodules（126/217，58.1%）， 155 nodules with clear borders（155/217，71.4%）， and 31 nodules combined with coarse calcifications （31/217，14.3%）. There were 201 cases of UE score1 point， 2 points or 3 points （201/217，92.6%）（P<0.001）. The diagnostic sensitivity （93.8%）， negative predictive value （97.4%） and accuracy （96.2%） of GSUS combined with UE were higher than those of GSUS and UE（P<0.01）. Conclusion GSUS combined with UE can effectively improve the differential diagnosis effect of benign and malignant thyroid nodules.

[Key words] Gray-scale ultrasound; Elastography; Thyroid nodules; Differential diagnosis

甲状腺结节是临床常见病，其发病率呈逐年上升，如何有效诊断与鉴别诊断甲状腺结节良恶性，对于临床制定合理治疗方案、减少不必要的手术具有重要意义[1，2]。灰阶超声（Gray-scale ultrasonography，GSUS）在甲状腺疾病诊断中具有较高的可靠性，然而对于一些不典型病变，声像图表现良性与恶性特征存在交叉，单凭GSUS鉴别其良、恶性较困难[3]。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）是近年来发展起来的超声新技术，对于甲状腺结节良、恶性鉴别诊断有一定价值[4]。本文回顾性分析甲状腺结节患者GSUS和UE资料，旨在探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年12月于我院就诊的690例共计703个甲状腺结节，其中男259例（259/690， 37.5%），女431例（431/690，62.5%），年龄18～72岁，平均（40.2±10.2）岁，结节最大径（18.6±7.6）mm。所有患者均行GSUS和UE检查，本研究获得浙江大学湖州医院/湖州市中心医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入及排除标准[4，5]

纳入标准：（1）甲状腺影像报告和数据系统[6]（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分级4a类以上的结节;（2）甲状腺结节6～12个月超声随访中体积增大>50%;（3）甲状腺结节伴局部压迫症状。

排除标准：（1）临床资料不齐全;（2）甲状腺囊性结节;（3）甲状腺结节合并桥本氏甲状腺炎、甲状腺机能亢进或减退、亚急性甲状腺炎等甲状腺弥漫性病变者。

1.3 仪器及方法

意大利百胜Mylab 90高档彩超仪，8～12 MHz电子线阵探头，配备弹性成像软件，选择甲状腺成像模式。患者取仰卧位，头后仰，暴露颈部，检查由一名具有3年以上甲状腺超声检查经验的医师进行，横切与纵切相结合连续扫查，发现结节则重点观察结节的外形、内部回声、边界及钙化等征象，GSUS检查结束启动弹性成像程序，选择双幅实时模式，结节置于图像中央，探头垂直结节按压，频率2次/s，施压深度1～2 mm左右，当压力和频率综合指数达到最佳范围、仪器显示屏弹性标记显示为绿色，并稳定持续至少3 s时获取弹性成像图像。

1.4 诊断标准

GSUS诊断依据甲状腺影像和报告系统[6]（TI-RADS），TI-RADS 4类、5类为阳性，TI-RADS 1、2、3类为阴性。

EU评分标准[7]：1分：病灶整体或者大部分显示为绿色;2分：病灶中心为红色，周边为绿色;3分：病灶显示为红色和绿色混杂，比例相近;4分：病灶整体为红色，内部可伴有少许绿色;5分：病灶及周围组织均为红色，内部可伴有少许绿色。EU诊断标准：1～3分诊断为良性;4～5分诊断为恶性。

GSUS联合EU诊断标准[8]：以TI-RADS诊断结果为基础，若EU评分为4～5分，则TI-RADS分类相应增加一个等级;若EU评分为1～3分，则TI-RADS分类保持不变，以TI-RADS分类结果作为TI-RADS联合EU诊断标准。

GSUS与UE图像储存工作站，超声诊断由两名主治以上医师共同对图像进行分析，诊断意见不一致時共同协商解决。

1.5 统计学方法

采用SAS9.3统计软件进行处理，定量资料符合正态分布者以（x±s）表示，定性资料以率表示;组间差异比较采用t检验或χ2检验，组间敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值的比较采用McNemar检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

690例患者共计703个甲状腺结节病理诊断恶性486个（486/703，69.1%），良性217个（217/703，30.9%）;其中结节性甲状腺肿135个（135/703，19.2%），腺瘤67个（67/703，9.5%），结甲伴滤泡上皮乳头状增生11个（11/703，1.6%），桥本氏甲状腺炎4个（4/703，0.6%），甲状腺腺乳头状癌462个（462/703，65.7%），滤泡状癌15个（15/703，2.1%），髓样癌6个（6/703，0.9%），未分化癌3个（3/703，0.4%）。

2.2 GSUS征象和UE评分

甲状腺恶性结节纵横比>1344个（344/486，70.8%），低回声379个（379/486，78.0%）或极低回声92个（92/486，18.9%），实性结节40个（401/486，82.5%），边界不清42个（421/486，86.6%），伴微钙化176个（176/486， 36.2%），UE评分为4分或5分410个（410/486，84.4%），见表1，封三图8～9;而甲状腺良性结节纵横比<1173个（173/217，79.7%），低回声117（117/217，53.9%）或等回声89个（89/217，41.1%），实性结节126个（126/217， 58.1%），边界清晰155个（155/217，71.4%），伴粗钙化31个（31/217，14.3%），UE评分为1分，2分或3分201个（201/217，92.6%），良性与恶性结节声像图特征差别明显，差异均有统计学意义（P<0.001）。

2.3 GSUS、UE及两者联合诊断效能比较

以病理为金标准，GSUS联合UE诊断敏感性（93.8%）、阴性预测值（97.4%）及准确率（96.2%）均高于GSUS和UE（P<0.01），而特异性及阳性预测值在GSUS、UE及GSUS联合UE三者之间差异不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、封三图9。

3 讨论

随着超声成像技术的发展和全民健康意识的提高，甲状腺结节检出率逐年上升。然而早期甲状腺微小乳头状癌是一种预后极佳的甲状腺恶性肿瘤，其5年生存率达99%以上，因此早期发现、早期诊断至关重要[9，10]。

超声是鉴别甲状腺结节良、恶性首选的影像学方法，特别对于微小甲状腺癌，高频超声能清晰显示其病灶，诊断可靠性明显优于CT或MRI[11]。二维灰阶超声结节外形、边界、内部回声、内部成份及钙化等征象是GSUS诊断与鉴别诊断其良、恶性的重要征象[12-16]：（1）结节外形：甲状腺恶性肿瘤呈浸润性生长，肿瘤生长突破其固有纤维板层结构，纵向生长，故纵横比>1是诊断特异性较高的恶性征象之一。（2）边界：边界清晰、边缘光整常见于良性结节;边界模糊、边缘不规则成角常见于恶性病变。（3）内部回声：结节内部回声高低与甲状腺良、恶性病变存在较高的相关性，以颈前肌回声为参照，恶性结节回声常低于颈前肌回声呈低回声或极低回声。（4）内部成份：甲状腺恶性结节以实性为主，随着肿瘤的生长，常出现缺血坏死，呈偏心性囊性变;良性结节的内部成份则多样化，可呈实性、囊实性或囊性。（5）钙化：≤1 mm的点状强回声为微钙化，条形、颗粒状或环状强回声伴或不伴声影者为粗钙化。粗钙化以良性结节多见，微钙化或环状钙化不完整或环状钙化外侧缘出现厚、薄不均的软组织回声则与恶性病变高度相关性。

对于不典型甲状腺结节，二维灰阶超声（GSUS）诊断与鉴别诊断存在一定局限性，特别是早期甲状腺癌，单凭灰阶超声鉴别其性质有一定难度[17，18]。弹性成像（UE）弥补了二维灰阶超声在结节软硬度评估的不足，由于恶性肿瘤向病灶周围组织浸润引起大量纤维组织增生导致组织失去柔软性，硬度增加，弹性（UE）评分也随之增高[4]。本组研究显示甲状腺恶性结节中410例（84.4%）UE评分为4分或5分。虽然弹性成像（UE）鉴别诊断甲状腺结节良恶性有一定优势，但也有不足，如结节内出现较多钙化或出血囊性变，特别是对于一些位置较深或邻近气管的病灶，弹性成像（UE）易出现假阳性或假阴性[19]。超声医师在工作中应充分考虑到这些影响因素可能会对弹性成像带来的影响，密切结合二维灰阶（GSUS）声像图特征，将两者联合应用于诊断中，提高诊断可靠性。本组研究显示常规GSUS联合UE后诊断敏感性（93.8%）、阴性预测值（97.4%）及准确率（96.2%）均优于GSUS和UE。国外Shweel等[20]研究显示，GSUS与UE联合诊断敏感度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.4%、94.8%、95.2%、82.3%和98.8%，与本研究结果基本相符。Trimboli等[21]研究显示GSUS联合UE后能有效提高甲状腺结节诊断效能，特别对于恶性结节诊断敏感性提高较明显，同时对于GSUS不能确诊的微小甲状腺癌，UE也表现出一定优势。

综上所述，灰阶超声与弹性成像联合便捷、可靠，能有效提高甲状腺结节良、恶性鉴别诊断效能。

[参考文献]

[1] 薛杰，曹小丽，姜宏，等.甲状腺影像报告与数据系统联合超声弹性成像对甲状腺良恶性结节的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2015，23（5）：351-355.

[2] 金占强，何文，蔡文佳，等.超声多因素Logistic回归分析鉴别甲状腺结节的良恶性[J].中国医学影像技术，2016， 32（5）：646-650.

[3] 詹维伟，王文涵.甲状腺结节的超声诊断价值[J].中国普外基础與临床杂志，2014，21（9）：1061-1065.

[4] 马慧娟，杨敬春.超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的研究进展[J].中国全科医学，2015，18（11）：1307-1310.

[5] 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1272.

[6] Park JY，Lee HJ，Jang HW，et al. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J].Thyroid，2009，19（11）：1257-1264.

[7] Kist JW，Nell S，DE Keizer B，et al.The role of qualitative elastography in thyroid nodule evaluation：Exploring its target populations[J].Endocrine，2015，50（2）：265-267.

[8] 宋琳琳，詹维伟.超声甲状腺影像报告与数据系统及超声弹性成像对甲状腺微小癌的诊断价值[J].中华医学超声杂志（电子版），2014，11（12）：1001-1005.

[9] Luo S，Kim EH，Dighe M，et al.Thyroid nodule classification using ultrasound elastography via linear discriminant analysis[J]. Ultrasonics，2011，51（4）： 425-431.

[10] Luo S，Lim DJ，Kim Y.Objective ultrasound elastography scoring of thyroid nodules using spatiotemporal strain information[J]. Med Phys，2012，39（3）：1182-1189.

[11] 费腾，陈亚青.甲状腺癌超声诊断的研究进展[J].中国癌症杂志，2015，25（4）：316-320.

[12] 王雪偉，黄小云，郭卫红，等.甲状腺癌超声征象与病理组织学类型及临床分期的相关性[J].中国医学影像学杂志，2012，20（3）：216-219.

[13] 詹维伟，徐上妍.甲状腺结节超声检查新进展[J].中华医学超声杂志（电子版），2013，10（2）：88-93.

[14] 何玉霜，金亚，马步云，等.甲状腺影像报告和数据系统分级结合超声弹性成像对甲状腺结节的诊断效能[J].中国普外基础与临床杂志，2014，21（9）：1081-1086.

[15] 张平，王志宏，贺亮，等.超声探测甲状腺结节钙化的临床诊断价值[J].中国普通外科杂志，2014，23（5）：657-660.

[16] 凯娇·木哈西，马富成.超声弹性成像与常规超声对甲状腺结节诊断价值的Meta分析[J].中国医学影像学杂志，2015，23（1）：45-49，55.

[17] 陈小兰.彩色多普勒超声对甲状腺良恶性结节的诊断及鉴别诊断价值分析[J].中国现代医生，2014，52（20）：67-69.

[18] 唐珏.彩色多普勒超声在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值探讨[J].中国现代医生，2014，52（12）：79-81.

[19] Liu MJ，Men YM，Zhang YL，et al.Improvement of diagnostic efficiency in distinguishing the benign and malignant thyroid nodules via conventional ultrasound combined with ultrasound contrast and elastography[J]. Oncol Lett，2017，14（1）：867-871.

[20] Shweel M，Mansour E.Diagnostic performance of combined elastosonography scoring and high-resolution ultrasonography for the differentiation of benign and  malignant thyroid nodules[J]. Eur J Radiol，2013，82（6）：995-1001.

[21] Trimboli P，Guglielmi R，Monti S，et al. Ultrasound sensitivity for thyroid malignancy is increased by real-time elastography：A prospective multicenter study[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（12）：4524-4530.

（收稿日期：2018-08-01）