针灸在重型颅脑损伤患者床边留置鼻肠管中的应用

吴建华 黄思思 汪晓波 倪步烤 李俊纬 严玲微

[摘要] 目的 探讨针灸对重型颅脑损伤患者床边鼻肠管置管成功率及置管中并发症的影响。 方法 选取2015年6月～2017年7月我院重症医学科及神经外科60例需行肠内营养支持的重型颅脑损伤患者，床边徒手置入螺旋型鼻肠管，摄片观察置管后24、48、72 h管端的位置。按照在置管过程中有否针灸分为对照组、针灸组。统计分析两组病例的置管成功率及并发症发生率。 结果 24、48、72 h对照组的置管成功率分别为6.7%（2/30）、40.0%（12/30）、80.0%（24/30），针灸组分别为40.0%、86.7%、96.7%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。对照组反流的发生率为36.7%（11/30），针灸组为10.0%（3/30），两组差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针灸可显著提高螺旋型鼻肠管的置管成功率，缩短置管时间，并能在一定程度上减少反流的发生。

[关键词] 针灸;重型颅脑损伤;鼻肠管;并发症

[中图分类号] R246          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）07-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion on the success rate and complications of bedside nasointestinal catheterization in patients with severe craniocerebral injury. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who needed enteral nutrition support in the Department of Critical Care Medicine and Neurosurgery of our hospital from June 2015 to July 2017 were enrolled. The spiral nasointestinal tube was placed by hand at the bedside. The position of the tube end was observed through film at 24 hours， 48 hours and 72 hours after the catheter was placed. According to whether there was acupuncture and moxibustion in the process of catheterization， the patients were divided into the control group and the acupuncture group. The success rate of catheterization and the incidence of complications in the two groups were statistically analyzed. Results The success rate of catheterization in the control group was 6.7%（2/30）， 40.0%（12/30）， and 80.0%（24/30） at 24 hours， 48 hours， and 72 hours， respectively. And the success rate of catheterization in the acupuncture was 40.0%， 86.7% and 96.7%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of reflux in the control group was 36.7%（11/30）， and that in the acupuncture group was 10.0%（3/30）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion can significantly improve the success rate of catheterization of spiral nasointestinal tubes， shorten the time of catheterization， and reduce the occurrence of reflux to a certain extent.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Severe craniocerebral injury; Nasointestinal tube; Complications

重型顱脑损伤患者均存在不同程度上的意识障碍、自主进食功能障碍，另一方面受创伤、神经内分泌因素的影响出现糖耐受力降低、高分解代谢、负氮平衡等，故营养支持治疗已成为其综合治疗的重要方面[1]。在营养方式的选择上，按照“如果肠道有功能，使用它”的原则，提倡早期肠内营养。其中鼻肠管肠内营养支持因能减少误吸和反流概率，更适合意识障碍、吞咽困难的颅脑损伤患者[2]。目前常用的鼻肠管置管方法包括有创性的如手术中置鼻肠管、内镜引导下置鼻肠管，无创性的如徒手盲插置鼻肠管、被动等待法置鼻肠管等[3]。临床实践中，上述置管方法均各有优势，同时又各有不足。被动等待法置鼻肠管在本中心广为应用，其缺点是置管成功率偏低。针灸是祖国医学的瑰宝，已有大量国内外研究报道针灸可提高胃肠蠕动能力[4-6]。

本研究旨在发挥针灸的优势，弥补目前鼻肠管置管技术的不足和减少置管过程中并发症的发生，缩短置管时被动等待鼻肠管由胃内蠕动至空肠内的时间，从而提高临床上其置管成功率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入60例2015年6月～2017年7月温州市中心医院重症医学科（Intensive Care Unit，ICU）及神经外科需长期肠内营养支持的重型颅脑损伤者。其中，男38例，女22例，年龄18～65（51.45±5.33）岁。致伤原因：交通事故伤29例，打击伤16例，摔伤9例，其他6例;损伤类型：颅内血肿19例，脑挫裂伤 28 例，硬膜下出血 13例。按入组时间进行分组，在研究期间前30例患者纳入对照组，后30例患者纳入针灸组。对照组按常规方法留置鼻肠管，针灸组利用针灸辅助留置鼻肠管。对照组男20例，女10例;年龄22～64岁，平均（49.09±4.88）岁;格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）：5分4例，6分9例，7分11例，8分6例。针灸组男18例，女12例;年龄20～65岁，平均（57.89±4.70）岁;GCS 评分：5分5例，6分8例，7分12例，8分5例。两组性别、年龄、GCS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①年龄16～65 岁，以单纯颅脑外伤为主，无颅底骨折等留置鼻胃管禁忌者，除外胃肠道复合伤和其他脏器严重损伤需手术治疗者。②无甲状腺功能亢进、2型糖尿病等基础代谢性疾病，既往无胃肠道手术史。③血流动力学稳定。④伤后24 h内到达医院，无双侧瞳孔散大固定，入院GCS评分5～8分。排除标准：①经外科或内科治疗后，48 h内意识好转，可自主进食者。②预计生存期小于2周。③患者家属经说明情况后不愿意参加试验，或不愿签署知情同意书者。④排除消化性溃疡、肠梗阻、腹腔感染等消化系统疾病。⑤排除入院48 h内发生肺部感染者。

1.2 置管方法

由具有成熟置管经验的ICU医师及主管护师采用常规盲插法置入鼻肠管，操作前患者禁食水。选用10号复尔凯螺旋型鼻肠管，用开水软化湿润管道头部。置管中，协助患者取右侧半卧位抬高臀部，按插胃管的操作方法将胃空肠管插至胃内并检测，证实鼻肠管头部进入胃内后，尽量将管端调整于幽门开口部位。即向胃内注气于上腹部正中线处听到肠鸣音最响亮可判断鼻肠管位于胃窦区，约置入长度90～100 cm，将引导钢丝缓慢伸直撤出管道，并固定在鼻腔上[7]。其后，为使鼻肠管能顺利向肠道内蠕动，常规应用促胃肠动力药（针灸组加用针灸）。

对照组：责任医生置管前一天起常规使用促胃动力药甲氧氯普胺（天津金耀药业，H12020967）10 mg肌肉注射，每天2次，共3～4 d，置管前30 min再行甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。针灸组：常规使用甲氧氯普胺10 mg肌肉注射每天2次，并由临床经验丰富针灸科医师每日1次实施针刺辅助疗法促进胃肠蠕动，原则为置管前1天就开始针灸，连续3 d为1个疗程，导管置入前30 min另行穴位针灸1次。取穴是根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》，取胃三针：中脘、内关、足三里;肠三针：天枢、关元、上巨虚。

判断标准：管端留置于胃窦后每24小时行1次腹部平片检查[8]，不超过3次，每次摄片要判断管道有无盘曲打折，确认管端所处的位置，发现管端进入空肠内且能顺利应用为置管成功，不再摄片。如超72 h未进入肠内则实验失败。

1.3观察指标

比较两组患者开始留置鼻肠管72 h内（所有患者住院时长均大于3 d）出现的肠内营养相关并发症如反流、腹泻、消化道出血及肺部感染的发生率。并发症判定标准：（1）反流：患者在鼻饲营养液的过程中突然出现呛咳、呕吐;（2）腹泻：患者肠鸣音亢进，解稀水样便≥3 次/d;（3）消化道出血：患者呕出或经鼻肠管抽出咖啡样液体或解柏油样大便，大便潜血试验为强阳性;（4）肺部感染[9]：患者入院48 h后出现咳嗽、咳痰等症状，胸片示肺纹理增粗，血常规示白细胞明显增多。

1.4 统计学方法

数据均采用 SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05提示两组差异具有显著性。

2 结果

2.1 两组置管成功率比较

本研究观察到，对照组共30例患者，2例置管24 h内管端进入幽门后，成功率为6.7%，48 h内管端进入幽门12例，成功率为40.0%，72 h判断置管成功24例，成功率80.0%。对失败病例采用床旁胃镜引导下置管进行补救方法。针灸组共30例，置管24 h判断管端进入幽门12例，占40.0%，48 h内管端进入幽门26例，成功率为86.7%，共29例在72 h内置管成功，成功率为96.7%。余下1例患者行床旁胃镜引导下置管。各时间段各组置管成功率经检验统计分析，两组间置管后相同时间段置管成功率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。另外，本中心将持续深入研究针灸在重症颅脑损伤患者留置鼻肠管中的應用。

2.2 两组并发症发生率比较

观察两组在置管期间（72 h）发生反流、腹泻、消化道出血、肺部感染等并发症的发生率。通过检验比较两组并发症的发生率，发现针灸组患者置管期间反流的发生较对照组明显减少（P=0.015）。且针灸组患者腹泻、消化道出血、肺部感染的发生率均较对照组低，但各项组间差异无明显统计学意义（表2）。

3 讨论

本课题对比分析单纯促胃动力药及促胃动力药联合针灸两种不同方法在重型颅脑损伤患者中辅助床旁徒手空肠营养管置入的效果，发现针灸组置管时间较对照组明显缩短，置管成功率大大提高，提示针灸在重型颅脑损伤患者空肠营养管的置入中有重要作用。比较两组置管过程中并发症的发生情况，也提示针灸可减少反流的发生。

重型颅脑损伤患者均存在程度不等的应激性胃排空延迟、轻瘫及胃肠出血等并发症[10]，应用鼻胃管进行喂养时，常有反流发生率高、机体吸收不良、达到目标营养量所需的时间较长等问题。鼻肠管的远端位于十二指肠或空肠，发生反流的风险减低，可降低误吸可能，从而减少吸入性肺炎的发生，同时可减少胃出血等其他胃肠道并发症的发生，更有效地达到喂养目标[11，12]，并减轻患者的经济负担、缩短住院时间[13]。研究显示重度颅脑损伤患者早期（伤后24 h内）应用肠内营养，不仅其GCS评分可改善，生存率可提高，其免疫功能亦可增强，从而降低感染发生率[1]。因此，本文对于预计需长期营养支持的重度颅脑损伤患者早期留置空肠营养管。且本研究发现针灸可明显减少反流的发生，虽然两组在肺部感染的发生上没有显著差异，但针灸组的肺部感染率较对照组低，提示针灸可在一定程度上通过减少反流误吸，从而减少肺炎的发生。

鼻肠管非手术放置方法包括：借助胃镜法和放射介入法，徒手盲插置鼻肠管和被动等待法置鼻肠管。内镜下留置鼻肠管和放射介入法虽成功率高，但费用高，不适合床旁操作，因此不适用于危重症病人[14]。对于不需要借助其他手段的徒手置入鼻肠管，目前临床上常用的主要是徒手盲插置鼻肠管、被动等待法置鼻肠管，前者寄希望于置管者凭手法将鼻肠管盲插通过幽门送入空肠，置管过程中可能反复使用药物促进胃肠道蠕动，并反复向胃内注气以判断管端的位置，所以该方法势必需经验丰富的护士操作，置管难度大，反复盲插又有鼻腔及消化道黏膜机械损伤、胃肠胀气等并发症[13，15]。相比而言，被动等待法则是一种资源耗费较少、技术要求较低、安全系数较高的置管方法[16]。本中心更青睐于采用被动等待法，此方法也更适合在缺乏经验丰富的护士的基层医院推广，但这一方法又存在着置管时间无法掌控，总体置管成功率偏低等缺点，有研究显示其24 h后成功率为58.3%[17]，而黄碧灵等[13]研究显示其成功率可达82%以上，这与本研究对照组结果一致。本研究联合针灸进行鼻肠管留置发现其24、48 h置管成功率较对照组明显升高，提示针灸可缩短置管等待时间。

近年来认为针刺对提高胃肠动力具有肯定的疗效，如杨德娇等[18]研究指出胃肠三针（胃三针：中脘、内关、足三里;肠三针：天枢、关元、上巨虚）治疗能有效改善胃肠动力障碍。研究显示针刺对于胃肠动力的调节作用主要是通过神经系统完成[19]，针刺信息能够上传到中枢迷走核团，兴奋迷走神经，从而调节胃肠道的活动及神经内分泌。Mucang Liu等[20]研究表明针灸可能通过免疫调节发挥作用。因此本中心创新性的应用针灸辅助留置鼻肠管，以期提高重型颅脑损伤患者空肠营养管置管效率。另外，针灸结合鼻腔盲插空肠营养管安全、简便、高效、无创，可明显减轻患者痛苦，也不需搬动患者从而降低患者外出的风险。

本课题证实针灸有利于重型颅脑损伤患者床旁徒手空肠营养管的置入。当然，本研究也有一定的局限性。首先，操作者经过良好的技术培训，同时一定要有临床经验丰富的针灸科医生参与。其次，本研究按时间先后顺序入选两组患者，这可能产生一定的偏倚。再者，本研宄为单中心，且收集的样本量相对较少，需要一定的多中心、大样本的研究进一步支持。然而，针灸联合床旁徒手空肠营养管置入法能大大提高置管成功率，取益于患者，也可深入弘扬中华文明传统中医，在不具备B超或内窥镜引导下置管条件的医疗机构，特别是基层医疗单位中值得大力推广应用。

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（收稿日期：2018-10-16）