超微血管成像技术在判定浅表淋巴结良恶性中的应用

李红丹 洪林巍

[摘要] 目的 探讨超微血管成像技术在判定浅表淋巴结良、恶性中的应用。 方法 对150个浅表淋巴结的超声数据进行回顾性分析，并与病理结果进行比较。比较二维灰阶超声联合CDFI和SMI诊断淋巴结病变的准确性，并利用 SMI技术分析淋巴结内部的血流分布类型。 结果 150个淋巴结中，反应性淋巴结66个，转移性淋巴结59个，淋巴瘤25个，二维灰阶超声联合SMI技术诊断的准确率为84.9%，二维灰阶超声联合CDFI诊断的准确率为71.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。采用SMI技术，良性淋巴结内以无血流型及中央型为主（83.1%），转移性淋巴结以周边型及混合型为主（81.7%），淋巴瘤以中央型为主（52.0%）。 结论 SMI比较CDFI更能敏感的检测出淋巴结内部及周边的血流信息，为临床确定淋巴结性质提供更加全面、准确的信息 。

[关键词] 淋巴结;SMI;超声;超微血管成像

淋巴结肿大在临床上非常常见，病因主要包括局部或全身炎症反应，恶性肿瘤转移至淋巴结，淋巴瘤等，临床医生常在查体触诊时发现。高频超声常被用作检查浅表淋巴结病变的首选方法，因为它具有非侵入性，非放射性损伤，便利且成本低等优点。高频超声不仅可以显示淋巴结的大小，形状和内部回声，还可以显示其内的血流分布。目前应用于淋巴结内血流显像的超声技术，主要是CDFI，近几年，随着超微血管成像技术（SMI）的发展与应用，也有学者将SMI技术应用于淋巴结检查中，但此類研究较少。本研究的目的是使用SMI技术观察浅表淋巴结内的血流分布情况，以提高超声判定良、恶性淋巴结的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2018年4月对我院89例患者的150个浅表淋巴结进行了观察和分析。有82个颈部淋巴结，28个锁骨上淋巴结和40个腋窝淋巴结。通过二维超声，CDFI和SMI检查所有淋巴结，并记录其结果。所有患者均未接受放疗及化疗，所有淋巴结均于我院或外院进行穿刺活检或手术确诊。仪器采用TOSHIBA aplio400彩色多普勒超声诊断仪BLT-100 FBT 10 MHz和PLT-704SBT 7.5 MHz探头。

1.2 方法

嘱患者于仰卧位，检查部位完全暴露，仔细观察淋巴结的大小、形态、边界、内部回声、淋巴门，液化和钙化，分别启动CDFI、SMI，并将彩色取样框和颜色增益调整到最佳状态。分别观察两种技术，显示淋巴结内有多少血流以及如何走行。

1.3 图像分析与评估方法

分析淋巴结大小，形态，边界，内部回声，淋巴门情况[1-3]：形态规则，L/S≥1.8，边界清晰，内部回声均匀，淋巴门显示的淋巴结为良性淋巴结。将短径>0.8 cm或L/S<1.8，不规则或融合，边界模糊，内部回声不均匀，淋巴门缺失或偏移，可见砂砾样钙化或无回声液化区的淋巴结被判定为恶性转移淋巴结。将显著增大呈圆形或类圆形，淋巴门缺失或偏移，内部回声非常低，类似于无回声的淋巴结判定为淋巴瘤。

将淋巴结内血供分为4种类型[4，5]：Ⅰ型无血流型：在淋巴结中没有观察到血流或仅有零星的点状血流，不能连续显示;Ⅱ型淋巴门型：可以看出中心或偏中心的门样血流，有规律呈树枝状分布;Ⅲ型周边型：血流位于淋巴结边缘，包膜下环绕，结中很少或没有分支血管;Ⅳ型混合型：在淋巴结内和边缘可以看到不规则杂乱的血流。良性淋巴结多表现为Ⅱ型，Ⅲ、Ⅳ型多为淋巴瘤或恶性肿瘤转移至淋巴结的可能。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件，以病理结果为金标准，二维灰阶超声联合CDFI技术、二维灰阶超声联合SMI技术诊断淋巴结病变的准确率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

150个淋巴结中，良性淋巴结66个，淋巴瘤25个，转移性淋巴结59个，其中原发病来源于喉癌6个，鼻咽癌13个，甲状腺乳头状癌16个，肺癌9个，乳腺癌15个。

2.2 CDFI与SMI结果比较

二维灰阶超声联合CDFI诊断的敏感性、特异性、准确性分别为61.4%，68.9%，71.1%;二维灰阶超声联合SMI诊断敏感性、特异性、准确性分别为81.9%，83.9%，84.90%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 良性与恶性淋巴结内血流分布

应用CDFI及SMI技术对浅表肿大淋巴结内微血管分布类型的判断见表2;采用SMI技术，良性淋巴结内微血管分布，以无血流型及中央型为主，占83.1%（54/65），转移性淋巴结以周边型及混合型为主，占81.7%（49/60），淋巴瘤以中央型为主，占52.0%（13/25）。

3 讨论

高频超声作为临床诊断淋巴结病变的首选检查方法，操作简便、效果良好、无放射性辐射、无需对比剂且经济实用，能够为临床提供丰富的诊断信息，明显优于触诊及其他影像学检查。

Bruneton等学者于1984年首次应用高频实时灰阶超声观察颈部淋巴结，随着新技术的不断发展与应用，超声能够为临床提供更丰富的信息，如CDFI可以直观的显示淋巴结内部的血流多少及分支走行特点，但是CDFI受到技术的限制，只能显示直径>2 mm且流速高的血管[6]，不能显示低速血流，这就导致良性和恶性淋巴结血流表现的部分重叠，反过来影响结果的判断。超声造影能够显示淋巴结内部的微灌注，敏感度、特异度、准确度均较高，但其操作复杂、繁琐、费时、价格昂贵，且是有创性检查，给临床和患者带来诸多不便，不宜作为淋巴结检查的常规方法。

作为一种全新的血流成像技术，SMI技术可以识别血流及组织运动产生的噪声及与其混叠的低速血流信号，通过智能化测量及自适应的信号处理技术消除噪声，显示非常低速血流信号，并拥有较常规超声检查更高的空间分辨率及更少的运动伪影[7]。目前SMI技术多用于乳腺结节内血流的显示[8，9]，也有学者应用于浅表淋巴结诊断[7，10]，肝脏局灶性病变血流显示[11]，颈动脉斑块新生血管探查[12]，但这方面报道较少。金佳美等对62个淋巴结的SMI及超声造影表现进行观察，对淋巴结内部微血管分布类型的判断，认为二者有较高的一致性[10]。

良性淋巴结保留了淋巴结的形态及血管解剖特征，具有含动静脉的单一血管蒂，分支规则地走向淋巴结边缘，即门型血流。本组良性淋巴结血流分布以Ⅱ型为主，符合文献报道，其中8个淋巴结因其内血流速度较低，CDFI仅显示点状血流，SMI显示细分支门型血流，进一步提示诊断（封三图3）。另有15个良性淋巴结表现为Ⅰ型，SMI仅检出零星点状血流，分析原因可能是淋巴结体积较小，其内血流速度过低造成。

据文献报道[13]，转移性癌细胞破坏了原淋巴门血管，从输入淋巴管进入淋巴结边缘皮质部分，然后向结内生长，并形成走行不规则、管径粗细不均的新生血管。癌细胞需要血液供应，从与淋巴结相连的周围组织获取血供。故血流分布于淋巴结周边，内部伴有更多的分支，并且走行杂乱。刘艳君等[14]分析了120个转移性淋巴结的三维彩色能量图，结果显示周边型及混合型占81.7%。本组转移性淋巴结以周边及混合型为主，与文献报道相符[14]，其中6个淋巴结，CDFI仅可见内部点状彩色血流分布，而SMI显示其内不规则走行血流，且周边可见断续细条状血流（封三图4）。与转移性淋巴结不同，淋巴瘤恶性细胞起源于结内，并以离心方式向外生长，故以淋巴门血供为主（封三图5）。只有少部分高度恶性淋巴瘤表现为周边血流信号[15]。SMI将2个淋巴瘤误诊为良性淋巴结，分析原因，其内为门型血供，且由于淋巴结体积较小，未形成淋巴结整体形态学及内部回声的改变引起。本组病例淋巴瘤数目较少，淋巴瘤内的血流分布类型与受累淋巴结大小、类型、侵袭及受累程度的相关性有待进一步研究。在临床应用中，笔者发现SMI技术有一定的局限性。受淋巴结深度和大小的影响，淋巴结越深，体积越小，内血管越细，检测真实血流状态就越困难。受周围肌肉、血管搏动影响，易产生伪彩。另外对操作者具有较强的依赖性，首先增益调小，检查动作要轻柔，不能重压淋巴结，避免压迫其内微小血管，造成人为引起的多普勒效应而影响检查结果。因此，在操作过程中，操作者应将探头侧向移动，尽量避开干扰，反复耐心检查。通过熟练的操作，动态寻找血流最清晰、全面的切面，然后稳定探头，仔细观察淋巴结内的血流分布，冻结图像，存储数据并详细记录。

SMI技术能够及时灵敏地反应淋巴结中的血流，对淋巴结内的微小血管具有独特的优势。不仅可以提高判定良恶性淋巴结的准确性，而且可以对恶性病变的后续治疗效果起到指导作用，并可以评估预后。然而，由于无法观察到淋巴结中的微灌注，一些微血流的频谱无法探及，这使得该技术具有一定的局限性。对于位置较深的淋巴结，较CDFI无明显优势，且本研究病例数较少，病变种类有限，对结果有一定影响，需要进一步研究。

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