经皮气管切开术在后颅窝肿瘤术后患者中的临床价值

2019-04-25 01:46杨庆哲
中国现代医生 2019年6期
关键词:肿瘤

杨庆哲

[摘要] 目的 评价经皮气管切开在后颅窝肿瘤术后患者中的临床价值。 方法 回顾性分析86例后颅窝肿瘤术后气管切开的患者临床资料,其中经皮气管切开44例(A组),传统气管切开42例(B组),观察手术时间、出血量、切口愈合时间、并发症,并进行统计学分析。 结果 A组平均手术时间(6.31±1.14)min,平均出血量(9.34±2.09)mL,平均切口愈合时间(2.60±0.28)d,平均切口瘢痕大小(0.50±0.11)cm2,术中无大出血、皮下气肿及切口感染,切口渗血2例,呃逆1例,持续咳嗽1例;B组平均手术时间(32.51±4.34)min,平均出血量(19.76±3.25)mL,平均切口愈合时间(7.60±1.80)d,平均切口瘢痕大小(1.00±0.27)cm2,术中1例出现大出血,术后切口渗血10例,皮下气肿8例,切口感染5例,持续咳嗽2例。经统计学分析,两组患者在手术时间、出血量、切口愈合时间、切口瘢痕大小、并发症发生率等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 后颅窝肿瘤术后需行气管切开的患者,经皮气管切开操作简单、创伤小、出血少、切口愈合快,且并发症发生率低,可作为首选术式进行临床推广应用。

[关键词] 经皮气管切开;传统气管切开;后颅窝;肿瘤

后颅窝肿瘤是一类较为常见、病情严重的神经外科疾病[1]。由于肿瘤与脑干粘连或压迫较严重,术后易出现呛咳差、意识障碍、咳痰困难、循环及呼吸系统功能障碍,导致呼吸抑制甚至出现窒息,而气管切开是最常用的建立人工气道的方法[2]。经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy,PT)创伤小、操作简单,目前国外危重症患者已广泛应用[3],但针对后颅窝肿瘤术后出现的意识障碍、呛咳差等患者的PT应用价值尚未见报道。我院对126例后颅窝肿瘤术后患者进行了PT及传统气管切开术(traditional traceostomy,TT),取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2010年9月~2018年8月共86例后颅窝肿瘤术后并行气管切开的患者临床资料,其中脑干胶质瘤24例,髓母细胞瘤8例,室管膜瘤12例,血管母细胞瘤7例,脉络丛乳头状瘤9例,脊索瘤6例,脑膜瘤14例,软骨肉瘤4例,转移瘤2例。

纳入标准:所有位于后颅窝的肿瘤,需排除肿瘤进入前颅窝、中颅窝及枕骨打孔下方的病例,且术前无胸部CT证实的呼吸系统疾病及其他严重影响手术的疾病。

将所有研究对象分为两组,其中经皮气管切开44例(A组),传统气管切开42例(B组)。A组男23例,女21例,年龄11~62岁,平均(44.30±3.70)岁;B组男22例,女20例,年龄1~57岁,平均(49.50±4.10)岁。两组年龄、性别、病种差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均在重症监护病房实施手术。

1.2 气管切开适应证[4]

(1)需长期应用呼吸机者;(2)呼吸道分泌物多,且不易咳出,容易造成呼吸困难,甚至窒息者;(3)肺功能不全;(4)后颅窝肿瘤导致呛咳功能差;(5)无法长期耐受气管插管者。

1.3 手术方法

1.3.1 PT手术  取仰卧位,肩下垫枕,保持头颈后仰,维持气管正中位。常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,于第2、3气管环状软骨间横行切开皮肤约1.5~2.0 cm,套管针垂直气管,并呈一定倾斜度,穿刺针尾接注射器,穿刺有明显突破感且回抽见大量气体后,拔出穿刺针,将套管向深部推送0.5 cm,置入导丝,采用美国Smiths Medical公司生产的气管扩张钳沿导丝置入气管内,用力扩张颈前组织及气管前壁后拔出,沿导丝立即置入气切套管,见套管内泡沫气体后,拔出导丝,套囊充气,确认位置无误后固定。术中密切监测血氧、血压、呼吸。

1.3.2 TT手术  取仰卧位,肩下垫枕,保持头颈后仰,维持气管正中位。常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻,自环状软骨下方1 cm处取颈部正中纵行切口,长约3~4 cm,分离皮下组织及颈前肌肉群后,将甲状腺峡部向上推起,于第3、4气管环状软骨间倒“T”形切开气管,扩张钳撑开气管,置入气切套管,拔出管芯,见套管內带泡沫气体冲出后,拔出导丝,套囊充气,确认位置无误后固定。切口止血,缝合皮下组织,术中密切监测血氧、血压、呼吸。

1.4 观察指标

本研究主要观察两组患者的手术时间、出血量、拔管后切口愈合时间、术后并发症,如术后皮下气肿、切口感染、持续咳嗽等。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

所有126例患者均顺利完成气管切开,其中A组初次置管困难者有6例,为相对肥胖患者,经气管扩张钳扩张后,均顺利置入气管套管。术中均未出现与操作相关的大血管、食管及甲状腺损伤及由该手术操作所致的死亡等严重并发症。所有患者术后均未出现声音嘶哑、喉鸣、出血、气胸、纵隔气肿等并发症。术后A组有1例因小脑梗死致脑疝死亡,B组有3例患者分别因颅内感染、突发心肌梗死、脑疝死亡。余皆顺利拔管。

2.2 术后观察指标

A组平均手术时间为(6.31±1.14)min,平均出血量为(9.34±2.09)mL,平均切口愈合时间为(2.60±0.28)d,平均切口瘢痕大小为(0.50±0.11)cm2。B组平均手术时间为(32.51±4.34)min,平均出血量为(19.76±3.25)mL,平均切口愈合时间为(7.60±1.80)d,平均切口瘢痕大小为(1.00±0.27)cm2。两组患者在手术时间、出血量、切口愈合时间、切口瘢痕大小等方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 两组并发症比较

A组术中无1例出现大出血、皮下气肿及切口感染,切口渗血2例,术后出现呃逆1例,1 d后消失,持续咳嗽1例,处理后消失。B组术中1例出现大出血,切口渗血10例,处理后好转,术后皮下气肿8例,切口感染5例,持续咳嗽2例,经对症处理后均好转。两组患者并发症发生率比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

后颅窝肿瘤是神经外科较为常见、也是病情较重的一类疾病。由于肿瘤与脑干粘连或压迫较严重,术后容易出现呛咳差、意识障碍、咳痰困难等,一般病情危重,且常伴有肺部感染、呼吸不畅等严重并发症[5]。本研究中病种主要为脑干胶质瘤24例,髓母细胞瘤8例,室管膜瘤12例,血管母细胞瘤7例,脉络丛乳头状瘤9例,脊索瘤6例,脑膜瘤14例,软骨肉瘤4例,转移瘤2例。因而,对需长期应用呼吸机者、呼吸道分泌物多且不易咳出、容易造成呼吸困难甚至窒息者、肺功能不全、后颅窝肿瘤导致呛咳功能差、无法长期耐受气管插管者,需尽早解决呼吸道通畅问题,而气管切开术是最简单、最有效的方法[6]。

传统气管切开术操作较复杂,对术者、术中环境等要求一般较高,手术时间也相对较长[7]。Shelden等于1995年首次提出经皮气管切开术,近年来,PT技术逐渐完善,临床应用也渐普遍[8]。且PT创伤小、操作简单,目前国外危重症患者已广泛应用,但针对后颅窝肿瘤术后出现的意识障碍、呛咳差等患者的PT应用价值尚未见报道。PT从操作方法上来讲可分为4种:导丝牛角型扩张法,导丝扩张钳法,经喉气管造口法和经皮旋转扩张法[9]。第二种导丝扩张钳法出现较早,且效果不错,是目前国内外应用最多的方法[10]。

本研究中44例患者均顺利完成PT,其中初次置管困难者有6例,为相对肥胖患者,经气管扩张钳扩张后,均顺利置入气管套管。术中均未出现与操作相关的大血管、食管及甲状腺损伤及由该手术操作所致的死亡等严重并发症。术后均未出现声音嘶哑、喉鸣、出血、气胸、纵隔气肿等并发症。但术后1例因小脑梗死致脑疝死亡,但与PT无直接关系。平均手术时间为(6.31±1.14)min,平均出血量为(9.34±2.09)mL,平均切口愈合时间为(2.60±0.28)d,平均切口瘢痕大小为(0.50±0.11)cm2,术中无1例出现大出血、皮下气肿及切口感染,切口渗血2例,术后1例出现呃逆,1 d后消失,1例出现持续咳嗽,处理后消失。

后颅窝肿瘤易导致后组颅神经受压,导致功能受损,尤其是舌咽神经等。也可向前压迫脑干,出现意识障碍、呼吸功能受影响。均可导致患者术后呛咳差,无法顺利排痰,同时由于意识障碍、呼吸受损,往往需要呼吸机辅助呼吸,从而导致更严重的呼吸机相关性肺炎、重症肺炎、镇静后排痰不畅等一系列并发症[7-8]。因而后颅窝肿瘤是一类特殊类型的疾病,也使得气管切开的必要性明显提高,因此具有重要的临床意义。

PT操作技巧:(1)采用仰卧位,肩下垫枕,保持头颈后仰,保证气管纵行正中位,以利于寻找切口标志;(2)自第2、3气管环状软骨之间横行切开皮肤约1.5~2 cm,尽量避开甲状腺[11];(3)适当镇静;(4)术中如有少量出血,可行单纯压迫止血,如出血凶猛或置管困难,需立即中轉传统气管切开术,不可犹豫,以防窒息[12]。(5)对过度肥胖者,需中转传统气管切开术或辅助纤支镜进行气切[13-14]。

综上所述,对需行气管切开的后颅窝肿瘤术后患者,经皮气管切开术操作较简单、创伤较小、出血少、切口愈合快、相对美观,且并发症发生率低,可作为首选术式进行临床推广应用[15]。

[参考文献]

[1] Hayaran N,Tanwar S,Singh R,et al. Dilatational force in percutaneous tracheostomy:How much is too much?[J]. J Clin Anesth,2018,6(52):51-52.

[2] Kidane B, Pierre AF. From open to bedside percutaneous tracheostomy[J]. Thorac Surg Clin,2018,28(3):263-276.

[3] Asakura Y. Thoraco-esophageal fistula during percutaneous tracheostomy[J]. J Anesth,2018,32(4):653.

[4] Lim CK,Ruan SY,Lin FC,et al. Effect of tracheostomy on weaning parameters in difficult-to-wean mechanically ventilated patients:A prospective observational study[J]. PLoS One,2015,10:e0138294

[5] Rees J,Haroon Y,Hogan C,et al. The ultrasound neck imaging for tracheostomy study:A study prompting ultrasound screening prior to percutaneous tracheostomy procedures to improve patient outcomes[J]. J Intensive Care Soc,2018,19(2):107-113.

[6] Sutt AL,Cornwell P,Mullany D,et al.The use of tracheostomy speaking valves in mechanically ventilated patients results in improved communication and does not prolong ventilation time in cardiothoracic intensive care unit patients[J]. J Crit Care ,2015,30:491-494.

[7] Khan AZ,Khan A, Naseem A.Percutaneous tracheostomy by physician intensivists[J]. J Coll Physicians Surg Pak,2018,28(3):222-225.

[8] Guttormson JL,Bremer KL,Jones RM.“Not being able to talk was horrid”:A descriptive, correlational study of communication during mechanical ventilation[J]. Intensive Care Med,2015,31:179-186.

[9] Rashid AO,Islam S. Percutaneous tracheostomy:A comprehensive review[J]. J Thorac Dis,2017,9(Suppl 10):S1128-S1138.

[10] Matsumura S,Kishimoto N,Iseki T,et al. Tension pneumothorax after percutaneous tracheostomy[J]. Anesth Prog. Summer,2017,64(2):85-87.

[11] Freeman-Saderson AL,Togher L,Elkins MR,et al. Return of voice for ventilated tracheostomy patients in ICU: A randomized controlled trial of early-targeted intervention[J]. Crit Care Med,2016,44:1075-1081.

[12] Smith D,Loschner A,Rubio E. Routine use of bronchoscopy in percutaneous tracheostomy[J]. J Crit Care,2017,41:331.

[13] Terragni P,Brazzi L,Ranieri VM. New training on percutaneous tracheostomy[J]. Minerva Anestesiol. 2017,83(4):423.

[14] 胡均賢,赵德英,袁玉明,等. 神经外科患者经皮气管切开术与传统气管切开术两种术式并发症的对比分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2018,24(3):284-287.

[15] 唐建周,罗晖,韦明豪.经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用效果观察[J]. 广西医科大学学报,2017,(3):405-409.

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