关节镜下Fast-Fix联合微骨折术修复水平状半月板撕裂的临床研究*

周 钢，葛兴涛，林坚平，方业汉，黄 晖，熊小龙，王广积，沈宁江

(1.海南省人民医院骨科中心，海口 570311；2.山东省日照市人民医院骨一科 276800)

近年来，采用半月板缝合治疗半月板撕裂成为了一种趋势。由于半月板局部血运差，水平状半月板撕裂缝合后的愈合能力有限，学界提出了各种技术以提高半月板修复的愈合率，包括对半月板红区进行穿刺[1]，使用滑膜移植[2]，添加纤维蛋白凝块[3]等，但治疗效果均有限[4]。HONG等[5]发现在前交叉韧带重建时缝合的半月板具有更高的愈合率，考虑可能和前交叉韧带重建时从骨道中溢出的骨髓有关。骨髓中不仅含有间充质干细胞，还富含各种生长因子，这些都起到促进半月板愈合的作用[6-7]。本研究采用关节镜下行全内缝合技术(Fast-Fix)联合微骨折术修复水平状半月板撕裂[8],疗效显著，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月至2017年6月海南省人民医院骨科中心收治的水平状半月板撕裂患者39例，按照入院顺序分为对照组(19例)和观察组(20例)。对照组中男11例，女8例；<45岁14例，≥45岁5例；年龄18～55岁，平均(30.4±11.5)岁；内侧半月板水平状撕裂11例，外侧半月板水平状撕裂8例；后角水平状撕裂14例，体部水平状撕裂5例；病程5～88 d，平均(46.4±11.5)d；临床表现：关节弹响3例，半月板翻转卡在关节腔内致使关节屈曲困难3例，疼痛15例，无力2例，下蹲受限12例，膝关节伸膝受限1例。观察组20例，其中男12例，女8例；<45岁13例，≥45岁7例；年龄17～55岁，平均(30.1±11.5)岁；内侧半月板水平状撕裂11例，外侧半月板水平状撕裂9例；后角水平状撕裂15例，体部水平状撕裂5例；病程5～93 d，平均(47.1±11.6)d；临床表现：关节弹响3例，半月板翻转卡在关节腔内致使关节屈曲困难5例，疼痛18例，无力3例，下蹲受限14例，膝关节伸膝受限2例。所有患者均有股四头肌萎缩，致伤因素均为运动损伤，均经磁共振成像(MRI)确诊。两组患者在性别、年龄、病程和病情等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经海南省人民医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1麻醉及体位 所有患者均采用持续硬膜外阻滞麻醉。患者取平卧位，患肢术野常规消毒，铺无菌单。内侧半月板操作时助手将患膝保持于外展、外旋位，外侧半月板操作时患膝取“4”字位，助手协助压迫患膝内侧以增大外侧关节间隙。常规在患膝行前内外侧膝关节镜入路，探查关节腔内的滑膜、软骨、前后交叉韧带和内外侧半月板情况。对半月板撕裂部分进行仔细探查，如符合缝合条件，先用关节镜刨刀清理层状撕裂内的疤痕组织，并用半月板刮匙仔细进行搔刮，修整边缘后行Fast-Fix经垂直褥式缝合2～3针。

1.2.2微骨折术 观察组患者联用微骨折术：将MFx椎(Linvate公司，美国)经前外侧入路进入膝关节腔，在后交叉韧带股骨髁间窝止点附近反复穿刺，穿刺点之间间隔4 mm，深3～4 mm，直至有脂滴渗出，当深度足够而未见脂滴渗出时，可将止血带松开以确认有无脂滴或者血液渗出。

1.2.3术后处理

1.2.3.1功能康复 所有患者术后使用支具将患膝固定于伸直位，麻醉清醒后即可开始足、踝主动活动以增强肌肉收缩，促进血液循环。第2天开始股四头肌及腘绳肌肌力锻炼，适当下地站立，12 d左右拆线。术后2周内可逐渐屈膝至60°，第4周可屈膝至90°，第6周屈膝至120°后可拆去膝关节支具。

1.2.3.2随访 全部病例均获得随访，术后12个月行功能评估和MRI检查。功能评估包括：疼痛视觉模拟评分法(VAS)、Lysholm和Tegner评分。MRI检查时未见线状或片状高信号影累及半月板关节面时考虑半月板愈合。

2 结 果

2.1不良反应 所有病例均顺利完成半月板修复及康复治疗，无并发症发生。

2.2两组功能评分比较 两组患者治疗后VAS、Lysholm和Tegner评分均较治疗前好转，且观察组较对照组改善更明显(P<0.05)，见表1。

2.3MRI检查 对照组19例经术后MRI检查确认愈合14例，愈合率为73.7%；观察组20例确认愈合18例，愈合率为90.0%；两组愈合率比较差异有统计学意义(χ2=9.37，P<0.05)。

2.4典型病例 患者，男，26岁，踢足球时不慎扭伤左膝关节伴疼痛1 d入院。查体：左膝肿胀，内侧关节间隙压痛，过屈试验阳性；McMurray试验阳性，MRI检查示左膝内侧半月板后角水平状撕裂(图1)。入院后第2天在腰硬联合麻醉下行关节镜下Fast-Fix半月板修复术(图2、3)，术中通过微骨折术促进半月板愈合(图4、5)。术后应用限制性支具固定患膝于伸直位，次日即开始患肢肌肉等收缩锻炼，并行0～30°范围内屈伸膝锻炼，术后第2周及第4周分别行0～60°和0～90°范围内屈伸活动，术后6周拆去支具，屈伸活动范围逐渐达到120°，术后15个月随访，VAS评分0分，Lysholm评分90.0分，Tegner评分7.2分，MRI证实半月板完全愈合，见图6。

表1 两组功能评分比较分)

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与对照组比较

图1 左膝内侧半月板后角水平状撕裂

图2 关节镜下修整水平撕裂边缘部分

图3 关节镜下Fast-Fix垂直褥式缝合

图4 MFx锥反复穿刺后交叉韧带骨髁间窝止点附近

图5 穿刺时见脂肪滴渗出

图6 半月板完全愈合

3 讨 论

半月板撕裂是膝关节最常见的运动损伤之一，根据撕裂的形状，半月板撕裂可分为纵裂、横裂、斜裂，以及桶柄状、水平状、复合撕裂等类型[9]。半月板撕裂是否能够被修复取决于多种因素，如血供、病程、位置、大小、撕裂类型等。半月板水平状撕裂主要发生于半月板后角[10]。该部位在膝关节屈曲时起到传导压力和缓冲应力的作用，尤其是内侧半月板后角，在膝关节屈曲时是重要的稳定结构。水平状撕裂的半月板常在受到暴力损伤之前就已合并退变，并且由于损伤部位累及到白区部分，血运较差。因此，治疗半月板水平状撕裂大多只是进行半月板部分切除术，应尽量避免对撕裂的半月板进行修复[11]。虽然半月板部分切除术切除了半月板上表面或者下表面相对不稳且薄弱的部分，保留了相对完好的部分[12-13]，但HOWARTH等[14]研究显示，经这种部分切除术处理的水平状撕裂会导致胫股关节面局部压力增加40%，和完全切除相比，两者的局部压力峰值相仿。

基于以上原因，为避免关节退变，延缓骨关节炎的发生，对于青年患者和爱好运动的患者应尽量避免半月板部分切除，而是尽可能地重建其原有宽度和厚度，恢复其生理功能。本研究通过微骨折术释放股骨髁软骨下骨内的骨髓以促进水平状半月板撕裂愈合。微骨折术是运动医学中常见的操作技术，可用于软骨缺损处的修复。股骨髁间窝为非负重区域，软骨下骨相对较薄，在此处进行微骨折术不仅避开了膝关节内重要区域，还诱导股骨髁软骨下骨内的骨髓释放以促进水平状半月板撕裂愈合。微骨折术不需要再另行切口从髂骨或胫骨钻取骨道，也避免了烦琐的干细胞体外培养操作，较其他骨髓获取方法具有创伤小、操作简单的优点。

本研究显示，关节镜下行Fast-Fix联合微骨折术修复水平状半月板撕裂的愈合率为90.0%(18/20)，优于单纯关节镜下行Fast-Fix的愈合率(73.7%)，这与HOWARTH等[14]报道的动物实验微骨折术组愈合率为87%接近。两组未能愈合的患者年龄普遍较高，其中观察组未愈合患者年龄均超过50岁，说明年龄偏高的水平状半月板撕裂患者即使辅以微骨折术也仍存在一定风险，分析可能的原因为：(1)年轻患者半月板中的细胞密度高于中老年患者[15]；(2)中老年患者经微骨折术释放出骨髓的活性较年轻患者差。

本研究中，经MRI确诊半月板未能愈合的患者并未表现出疼痛等临床症状，分析原因可能是修复后原先分离的上、下层水平状撕裂被捆扎在一起，实现了机械稳定，从而使症状得以缓解。

综上所述，关节镜下Fast-Fix联合微骨折术修复水平状半月板撕裂较单纯Fast-Fix修复疗效更明显，值得临床进一步推广。