基于问题教学法联合讨论会模式在肝胆外科规培生临床能力培养中的应用研究

文 韬，邵 月，汪克建，李德卫△

(1.重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆 400016；2.重庆医科大学基础医学院，重庆 400016)

肝胆外科专业技能要求高，与多个学科存在广泛知识交叉。随着学科的飞速发展，学科复杂性的逐步提高，以及近年来住院医师规范化培训的广泛开展，寻求一种更加高效的且能增强规培生综合素质的教学模式成为教学重点。本研究在临床教学模式的探索中进行创新，提出了基于问题教学法(PBL)及讨论会(Seminar)相结合的教学模式，较以往传统的基于单个病例(CBL)的教学方式，充分尊重了学生在教学活动中的地位，培养学生主动学习、主动思考、查阅文献及分析总结的能力，现将探索结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年7月至2017年12月于重庆医科大学附属第一医院肝胆外科进行轮转的所有进行住院医师规范化培训的医生，包括专业型硕士研究生及社会规培学生，统称规培生。规培生共计103人。选取2016年7-6月规培生为对照组(n=66)，采用传统的案例教学(CBL)模式；以2017年7-12月规培生为试验组(n=37)，采用PBL与Seminar相结合的教学模式。两组规培生的性别、年级、入科前理论考试成绩等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1 试验组与对照组一般资料比较

1.2方法

1.2.1教学方法 本研究所用病例均为临床肝胆外科典型病例，包括胆石症、肝脏肿瘤及胰腺癌。教学内容包含诊断方法、手术指征、手术方式、围术期处理及术后并发症等。

试验组采用PBL+Seminar结合的教学模式进行教学。PBL法基于问题进行教学；Seminar的目的在于阶段性地分享知识和针对某个科研相关问题进行探讨。教学活动中，带教老师选取在对住院患者的诊治过程中遇到的问题为讨论话题，比如外科术后补液，黄疸的鉴别等。针对老师提出的问题，规培学生需要自行查阅文献资料，制作演示文稿，对于该话题提出新观点和权威证据。本科Seminar每周举行1次，每次含有2个左右的话题，教师听取完所有规培生的发言后再进行分析、总结，并提出当前存在的问题，其他的规培学生也需要参与到发言和提问中。与传统教学模式不同的是，指导老师主要起引导作用，将自己的临床工作思路、经验等间接地注入Seminar中。

对照组采用CBL模式进行教学，主要依靠带教导师单方面的教学和指导，教师通过查房、手术等传统方式指导学生管理病例，并对单个病例进行讲解。

1.2.2教学效果评价 入科培训后2个月进行教学效果评价，内容包括出科考核(包括理论及临床技能考核)及问卷调查。评价过程中通过统一量表按点给分，避免主客观差异性。(1)理论考试病例选择肝癌与胆石症患者，考察每位规培生对疾病的诊断标准流程、治疗方案及处理意见等；临床技能考核包括病史采集、病史病程书写规范情况、影像学判断、基础技能操作、医患沟通等。(2)通过自制调查问卷评价规培生培训后的学习兴趣、自学能力、实践能力、思维能力等综合素质。调查内容包括：该培训是否提高自学能力，是否引起学生的注意，是否增强对理论知识理解，是否提高学生实践能力，是否有利于学生的综合思维能力，对问卷调查的5个问题进行打分，每项分数为1～5分，1分代表完全否定，5分代表完全肯定。通过调查问卷评价规培生培训后的教学满意度，进行满意度评分，分为不满意、比较不满意、基本满意、比较满意、满意。

2 结 果

2.1出科考核成绩 试验组规培生的理论考试成绩明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组临床技能考核成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 试验组与对照组出科成绩比较分)

2.2综合素质考评 试验组规培生的学习兴趣、自学能力、实践能力、思维能力等综合素质，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组理解能力比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 试验组与对照组综合素质比较分)

2.3教学满意度 试验组规培生的教学满意度总体评分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.047)，见表4。对照组有3人对教学不满意，主要原因是认为教学方式较单调；试验组中15人对教学表示满意，认为学生充分参与了教学过程。

表4 试验组与对照组教学满意度比较(n)

3 讨 论

随着诊疗技术的快速发展，肝胆外科的复杂程度、技术难度正在逐渐提高，住院医师规范培训的广泛开展也对临床教学活动提出了更高的要求。肝胆外科的传统教学模式基于CBL，学生在学习中往往只能被动接受知识，在临床工作中缺乏主动性，独立思维能力弱，对于疾病诊治基本临床思维的建立缓慢，很难满足住院医师规范化培训的要求[1]。目前，PBL、Seminar、多学科诊疗模式、临床路径式教学等教学模式在临床教学工作中的探索均取得了一定成效[2-5]。

PBL教学模式基于问题进行教学，最早由NEVILLE[6]及BARROWS等[7]提出，通过提出问题、解决问题进行教学，其特点是使学生在解决某一临床问题的过程中能够充分参与教学过程，发挥主观能动性[1]。Seminar是一种研究生学习阶段常举行的定期会议，由研究生导师及硕士、博士研究生参与，其目的在于阶段性地分享知识和针对某个科研相关问题进行探讨，在规培教学中的使用甚少。Seminar特点是使得众多学生及导师的观点能够进行有效交流、碰撞，进而培养学生发现问题、解决问题及独立从事科学研究的能力[8]。PBL与Seminar教学模式皆以学生为重心，在理论上具有互相结合的可能性，同时已有报道PBL+Seminar教学模式在眼科学研究生的培养中已取得较好效果[9]。本课题组将 PBL 与 Seminar 两种教学模式联合使用，取长补短，充分尊重了学生在教学活动中的地位[10]，具有一定的创新性，有效提高了规培学生的理论知识水平；更为重要的是提高了学生的思维能力、自主学习能力及实践能力等综合素质，学生对教学的满意度也有明显提升。在本课题组教学实践中，PBL+Seminar教学模式建立了一个能够充分发挥学生在教学活动中主观能动性的平台，有效解决了传统临床教学中普遍存在的被动学习的问题，促进规培生临床思维的形成，促使规培生思维模式由简单模仿、接受指令向独立创新性思维转变，提升学生获取知识、应用知识、分享知识的能力。

临床医学作为一门与实践密切相关的学科，尤其是外科住院医师规范化培训更需要针对基本临床技能进行训练，包括病历的规范书写，影像学资料的解读，手术技能操作及医患沟通等。然而，本研究在研究中发现PBL+Seminar教学模式较传统的CBL教学未能达到对临床技能教学的提升。因此本研究认为，应当加强导师对学生临床实践的指导，帮助学生提升基本临床技巧，注重学生人文素质提升，培养出真正适合临床实践、适应医院工作要求的规培生。

综上所述，PBL与Seminar相结合教学模式可以提高肝胆外科住院医师规范化培训的教学效果，不仅可以培养规培学生发现问题、自主思考并解决问题的能力，同时也提高了其创新、学术思维能力，值得推广。