复方丹参注射液联合硫酸镁对早发型重度子痫前期患者TLR4的影响及机制探讨

卜春艳 王 颖 王 微 范永周 郭战坤 王志芳

河北省保定市妇幼保健院(071000)

子痫前期是导致围产期母婴不良结局的重要危险因素[1]，相关研究报道[2]，我国5%～7%孕妇会出现子痫前期，造成的孕产妇死亡率占整体的10%～16%，而子痫前期与产褥期感染、产后出血、合并心脏病成为引起孕产妇死亡的主要原因。早发型和晚发型发病机制不同，对孕产妇结局影响也有差异[3]。大量研究证实[4]，早发型重度子痫前期(EOSPE)预后更差。研究发现[5]，Toll 样受体4(TLR4)在妊娠期糖尿病、高血压等妊娠期疾病中高度表达，同时TLR4介导下的非特异性免疫系统功能的增加可能参与了子痫前期的发生发展[6]。硫酸镁是治疗子痫前期的重要药物，而复方丹参注射液不仅能改善孕妇血管功能和炎症状态，还能通过抑制凝血酶原活性改善新生儿心肌供血，对孕妇及胎儿均具有一定的临床作用和安全性。本研究通过复方丹参注射液以及硫酸镁对EOSPE患者进行治疗，观察其对患者TLR4水平、血管内皮功能及炎性状态的影响，探讨复方丹参注射液及硫酸镁治疗机制，为临床治疗选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月-2019年1月本院收治的诊断为EOSPE孕妇118例，所有患者均符合相关诊断标准[7]。排除标准：合并其他妊娠期并发症如妊娠期糖尿病等，多胎，合凝血功能或肝肾功能严重障碍，既往高血压或糖尿病，对研究中的药物过敏者。本研究通过医院伦理委员会审批，并获得患者及家属知情同意。

1.2 治疗方法

采用随机数字法将所有患者评分均为观察组59例和对照组59例。两组入院后均给予降压、解痉、镇静等常规治疗，对照组给予硫酸镁治疗，硫酸镁注射液(国药集团容生制药有限公司生产)4g溶于20 ml 5%葡萄糖注射液稀释，5min内静脉缓慢注射，15g硫酸镁溶于500ml 5%葡萄糖注射液2g/h静脉滴注，1次/日，根据患者血压、心率、尿量、呼吸等调整，严密监测胎心变化，每日硫酸镁剂量<25g；观察组在给予上述对照组硫酸镁治疗的同时，给予复方丹参注射液(广东新峰药业股份有限公司生产)20 ml溶于250 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，1次/日。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗后检测患者血清TLR4 水平，对比治疗前后血管细胞粘附分子-1(VCAM-1)、内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)等血管内皮功能指标以及转化生长因子-β1(TGF-β1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等免疫细胞因子水平。TLR 4检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒购于北京博奥森生物科技有限公司。VCAM-1、ET-1、NO以及TGF-β1、TNF-α、IL-6均采用酶联免疫吸附法，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组年龄(28.6±6.2)岁(25～36岁)，孕周(31.4±1.3)周(28 ～33周)；初产妇43例，经产妇16例；收缩压(157.5±12.8)mmHg，舒张压(106.4±11.3)mmHg；对照组年龄(28.9±7.0)岁(24～34岁)，孕周(31.9±1.5)周；初产妇47例，经产妇12例；收缩压(155.0±13.6)mmHg，舒张压(105.7±11.4)mmHg。两组比较均无差异(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后TLR 4水平对比

TLR 4水平治疗前观察组(4.33±1.05μg/L)与对照组(4.27±1.13μg/L)无差异(P>0.05)，治疗后两组均显著降低，观察组(3.14±0.89μg/L)低于对照组(3.86±1.05μg/L)(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后血管内皮功能指标对比

治疗前VCAM-1、NO、ET-1水平两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组VCAM-1和ET-1水平降低，NO水平升高，且观察组变化幅度优于对照组(P<0.05)，见表1。

2.4 两组治疗前后免疫因子指标对比

治疗前TGF-β1、 TNF-α、IL-6水平两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组TNF-α、IL-6水平降低， TGF-β1水平升高，且观察组变化幅度优于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后血管内皮功能指标比较

*与本组治疗前相比#与同期对照组相比P<0.05

表2 两组治疗前后免疫因子指标比较

*与本组治疗前相比#与同期对照组相比P<0.05

3 讨论

EOSPE是产科常见并发症，主要以高血压和蛋白尿为主要临床表现，但仍有一系列病理生理改变，包括全身细小血管痉挛、血管内皮功能损伤、凝血-纤溶系统紊乱、血栓形成甚至可能引起血管弥散性凝血[8]，累及多个脏器功能。此外孕妇机体凝血功能严重紊乱，会导致胎盘血管粥样硬化性改变，引起胎儿呼吸窘迫、胎盘早剥、胎儿生长受限[9]。由于EOSPE起病急、进展迅速，对孕妇及胎儿造成严重危害，改善妊娠结局是临床关注热点。

随着对EOSPE认识的不断深入，越来越多研究提出，子痫前期的发生与机体炎症免疫反应过度激活密切相关[9]。正常情况下，母体可以通过多种途径对母胎免疫耐受，但当机体免疫失衡时，机体在大量炎性因子作用下，对血管内皮造成损伤，导致子痫前期发生[10]。有相关研究表明[11]，子痫前期患者机体中有大量的白细胞被激活，提示炎症是参与子痫前期发生发展的重要因素。

TLR4是一种跨膜蛋白，主要在巨噬细胞及树突状细胞等免疫细胞表达，在固有免疫及获得性免疫中均具有重要作用[12]。由于其在人体内广泛分布并对机体免疫功能具有重要的调节功能，因此在多种疾病的发生发展中也发挥了不同作用。TLR4高表达状态下，能够启动髓样分化因子88(MyD88)和核因子κB(NF-κB)的相关信号通路形成复合物，激活信号转导联级，从而诱导多种炎性因子释放[13]。目前已有研究证实在子痫前期新生儿胎盘组织中，TLR4及其RNA表达高于正常孕妇胎儿[14]。同时还有研究表明[15]，子痫前期患者核细胞中 TLR4表达显著上调，且严重程度越高其TLR4表达水平越高。基于EOSPE的病理基础，临床在对症治疗基础上，往往通过减轻炎症状态、改善血管内皮功能而改善妊娠结局。本次研究仅针对NF-κB的激活以及下游炎症反应的表达作为TLR4参与EOSPE的主要途径，但对TLR4与子痫前期疾病的关系尚多，本次研究仍较为局限，还需要更多、更全面的研究进一步探讨。

本次研究通过复方丹参注射液联合硫酸镁对EOSPE治疗，患者TLR 4水平均降低更多，与国内部分研究结果一致[16]。治疗后患者的VCAM-1、ET-1、TNF-α、IL-6水平均更低，NO、TGF-β1水平更高，提示联合治疗使患者的血管内皮功能改善程度优于硫酸镁单药治疗。CVAM-1是对血管内皮细胞、淋巴细胞及白细胞间粘附作用的重要因子，其过度表达提示血管内皮的损伤程度更严重[17]。NO和ET-1是对血管收缩功能起调节作用因子，本次研究联合治疗后患者的血管内皮功能改善更加显著。而TGF-β1对免疫功能具有明显的抑制作用[18]，TNF-、IL-6等水平与炎性疾病程度呈正相关，患者TNF-α、IL-6降低及TGF-β1的升高均预示EOSPE 患者机体炎症状态降低。考虑硫酸镁是子痫、惊厥等常见治疗药物，主要通过镁离子对中枢神经系统抑制，阻滞神经肌肉接头的信息传导，松弛骨骼肌，改善胎盘血管痉挛，促进血供正常[19]。而复方丹参注射液中含有丹参酮等物质，能够有效调节血管内皮功能，增加毛细血管网，改善机体循环状态[20]，同时丹参酮还能有效清除氧自由基，调节机体的免疫功能和炎症状态[21]。此外，有研究显示丹参中咖啡酸成分能够促进血管内皮细胞分裂增值，修复损伤的内皮结构，因此进一步恢复血管功能状态[22]。

综上所述，复方丹参注射液联合硫酸镁是EOSPE较理想治疗方法，通过治疗患者的血管内皮功能以及免疫炎性因子水平得到显著改善，促进血清TLR 4表达水平降低，对改善患者妊娠结局有重要意义。