髂内动脉球囊封堵治疗凶险性前置胎盘的效果及对AFP、HCG水平影响

黄欣慰 徐文健 鲁景元 汪 剑 史爱武 王永梅

南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)(210004)

凶险性前置胎盘是产后出血的重要原因，也是分娩期严重并发症，若处理不当易导致术中孕产妇大出血危及母婴生命[1-2]。临床常用非子宫动脉栓塞术和髂内动脉球囊封堵治疗获得较好疗效[3]，但多数人认为与非子宫动脉栓塞术比，髂内动脉球囊封堵能够降低患者子宫内动脉压，进一步控制出血，且栓塞后不会造成子宫坏死，不影响再次妊娠[4]。有研究显示，甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)在凶险性前置胎盘中表达异常[5]。临床上关于髂内动脉球囊封堵对凶险性前置胎盘患者AFP、HCG水平影响报道较少。因此，本研究探讨非子宫动脉栓塞术与髂内动脉球囊封堵治疗凶险性前置胎盘效果及对AFP、HCG水平影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月-2018年7月本院收治的凶险性前置胎盘患者70例作为研究对象。纳入标准：①无妊娠期高血压；②无长期服用影响检测结果的药物；③对本次研究药物无过敏；④签署知情同意书。排除标准：①合并肿瘤性疾病；②严重肺部及心脏病变者；③血液感染性疾病；④不能接受髂内动脉球囊封堵术者。研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

通过随机数表法分组。对照组常规子宫下段剖宫产术，分娩后处理胎盘，依据术中情况行子宫按摩、使用缩宫剂、宫腔填塞纱条压迫、子宫局部捆绑等方法止血。观察组行剖宫产术，经双侧股动脉预置双侧髂内动脉球囊，取子宫下段切口，尽量避开胎盘，胎儿娩出后充盈双侧髂内动脉球囊，根据产时失血量决定是否行双侧子宫动脉栓塞术，处理胎盘残留并止血。

1.3 观察指标

观察记录两组手术情况；采用容积法、称重法和血色素法综合计算两组术中出血量、产后24h出血；采集患者术前、术后2d静脉血清，酶联免疫吸附法测定AFP、HCG、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平；记录两组并发症情况；术后通过复诊、电话随访记录月经恢复时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般情况

观察组36例，年龄(25.7±5.2)岁(20～36岁)，孕周(38.2±1.3)周(37～40周)。对照组34例，年龄(25.7±5.3)岁(20～34岁)，孕周(38.3±1.4)(38～41周)。两组年龄、孕周比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况比较

观察组手术时间(65.34±6.34 min)、阴道流血时间(4.95±1.21 d)及住院时间(7.41±2.45 d)均低于对照组(93.14±8.41 min、6.78±1.94d、13.54±2.64d)(t=15.673、4.764、10.076，均P=0.000)。

2.3两组AFP、HCG和月经恢复时间比较

治疗前，两组AFP、HCG水平无差异(P>0.05)；治疗后两组AFP、HCG水平均降低且观察组低于对照组，月经恢复时间观察组低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.4 两组出血情况比较

观察组术中出血量、术中输血量及产后24h出血量均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗前后激素水平及月经恢复比较

表2 两组术中术后出血量比较

2.5 两组性激素水平比较

治疗前，两组性激素水平无差异(P>0.05)；治疗后，两组性激素水平均显著性改善，且观察组E2水平高于对照组，LH、FSH水平低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后性激素水平比较

2.6 两组并发症发生情况比较

观察组产后出血1例、产褥感染3例；对照组产后出血3例、产褥感染4例，两组并发症总发生率(13.9%、44.1%)有差异(χ2=7.829，P=0.005)。

3 讨论

凶险性前置胎盘是妊娠期严重并发症，胎盘植入是其中最严重类型，常导致术中大出血[4-6]。较多学者认为胎盘绒毛组织侵蚀能力及蜕膜组织的平衡状态失调在发生过程中起重要作用[7-8]。非子宫动脉栓塞术是治疗凶险性前置胎盘的常用方法，但绒毛组织活性较强，术中出血量较大。如本研究结果显示，非子宫动脉栓塞术的术中出血量超过髂内动脉球囊封堵出血的10倍，提示非子宫动脉栓塞术止血效果有限，潜在风险较大[9-10]。近年来，较多学者提出用介入治疗减少出血[11]。髂内动脉球囊封堵在凶险性前置胎盘中效果良好，可阻断胚胎血供发挥杀胚作用，保留患者生育能力，有效改善患者术中出血量[12]。本研究使用髂内动脉球囊封堵治疗组的手术时间、阴道流血时间、术中出血量、术中输血量及产后24h出血量及住院时间均低于非子宫动脉栓塞术，且并发症更低。梁媛等[13]研究也显示，髂内动脉球囊封堵在介入血管科的帮助下，复通栓塞的血管，可有效阻断子宫动脉血供，使子宫动脉复通后得到保全。因为髂内动脉球囊封堵在手术时已清除了植入的胎盘组织，阻断了子宫血供，且可对残留胎盘行局部缝合止血，避免子宫下段收缩力差导致的子宫大量出血、残留导致的感染及产后出血等并发症。Nair等[14]研究显示，髂内动脉球囊封堵可有效阻断子宫动脉血供，利于术者检查胎盘附着部位及侵入肌层程度，保证了子宫的完整性。分析认为：介入治疗通过球囊阻断动脉血，避免术中大量出血导致的产妇体征不稳，根据出血量调整球囊充盈大小，同时在胎儿娩出前立即扩张球囊，从而减少患者出血量。

AFP已被临床广泛用于检测异常妊娠胎盘植入，凶险性前置胎盘中表达异常增高。本文中，与使用非子宫动脉栓塞术相比，使用髂内动脉球囊封堵的患者外周血AFP降低，提示髂内动脉球囊封堵在改善凶险性前置胎盘患者AFP水平具有明显优势。HCG在凶险性前置胎盘中呈高表达，与疾病的发生有密切关系[13]。当手术清除不彻底，可引发外周血HCG水平异常，加之HCG半衰期较长，因此治疗后检测HCG以评估手术疗效。一般术后2d、1周、2周呈阶梯性降低，本研究术后2d，髂内动脉球囊封堵术患者外周血HCG较治疗前降低99%，降低程度高于对照组，同时可明显缩短月经恢复时间。Nair等[14]研究结果示，髂内动脉球囊封堵可有效阻断子宫动脉血供，有利于术者检查胎盘附着部位及侵入肌层程度，保证了子宫完整性。本文治疗后患者E2、LH、FSH水平明显改善，且髂内动脉球囊封堵术患者的改善情况更明显。分析认为：髂内动脉球囊封堵过程中避免了对卵巢表面直接干扰，减少了对卵巢附件和血供的影响。

综上所述，髂内动脉球囊封堵在治疗凶险性前置胎盘效果显著，可有效改善患者出血情况，降低AFP、HCG水平，缩短月经恢复时间，改善性激素水平。