宫腔镜下不同手术方案治疗子宫内膜息肉效果及预后

周 芬 邵 瑾 黄杭珍

浙江省长兴县妇幼保健院(313100)

子宫内膜息肉(EP)主要表现为月经过多、经间期出血、经期延长或不规则阴道出血[1-2]。其发病机制多与高雌激素水平、无孕激素抵抗导致子宫内膜基底层腺体和间质增生有关。宫腔镜手术目前被认为是诊治子宫内膜病变的“金标准”，但术后复发率较高[3-4]。本研究通过对比宫腔镜下不同手术方式对EP雌孕激素受体表达及术后妊娠结局的影响，为EP手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2018年1月在本院接受治疗的EP患者。纳入标准：①符合子宫内膜息肉的相关诊断[5]，阴道B超提示“子宫内膜回声不均，子宫内膜息肉可能”；②无宫腔镜手术禁忌证；③患者神志清醒、智力正常，与医护人员交流无障碍；④患者签署知情同意书。排除标准：①有孕激素依赖性肿瘤或宫颈病变、生殖道炎症等不明情况引起的不规则阴道流血者；②近期有生育要求者；③肝功能异常或肝脏肿瘤患者。该研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

随机数字表法分3组，均由同一组具有5年以上临床经验的医护人员行宫腔镜手术，在月经干净后3～7d治疗。刮宫组：在宫腔镜下采用刮匙对息肉进行刮取，完成后行宫腔遍刮，并以吸管将异物吸出，同时确认内膜刮净。电切组：在宫腔镜下确定息肉的大小、数量及位置后探寻息肉根蒂，沿其底部以80W环形电切环对息肉进行切除，其后行诊断性刮宫。缓释系统组：在宫腔镜下电切术后1个月月经来潮第3d放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。

1.3 研究指标

手术后1、3、6、12个月阴道B超复查了解息肉复发情况及子宫内膜厚度；将术中及术后6个月随访诊断性刮宫获取组织，证实为子宫内膜息肉或增殖期子宫内膜后行雌、孕激素受体检测：①根据切面着色程度分为4个等级，0分不着色、1分轻度着色、2分中度着色、3分重度着色；②根据阳性细胞百分率计分：0分(<5%)、1分(5%～24%)、2分(25%～49%)、3分(50%～74%)、4分(≥75%)；当二者之和≤1分判断为(-)、2分为(﹢)、3～4分为(﹢﹢)、≥5分为(﹢﹢﹢)。随访记录并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料多组对比采用单因素方差分析，重复测量采用重复测量方差分析，两两对比行LSD-t检验，均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

刮宫组32例，年龄(35.2±4.9)岁(32～43岁)，月经量过多30例、经期延长30例、阴道不规则出血27例；电切组32例，年龄(35.3±4.8)岁(30～44岁)，月经量过多30例、经期延长31例、阴道不规则出血25例；缓释系统组32例，年龄(35.2±4.5)岁(31～43岁)，月经量过多29例、经期延长30例、阴道不规则出血23例；3组年龄及症状等比较无差异(P>0.05)。

2.2 子宫内膜厚度比较

干预后缓释系统组子宫内膜厚度明显下降(P<0.05)，而刮宫组与电切组与术前对比未见差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组手术前后子宫内膜厚度比较

*与本组术前组内对比P<0.05

2.3 雌、孕激素受体表达情况比较

干预后缓释系统组雌、孕激素受体表达水平均下降(P<0.05)，而刮宫组与电切组与术前对比未见差异(P>0.05)，见表2。

表2 术后各组雌、孕激素受体表达比较

*与本组术中对比P<0.05

2.4 复发率及并发症比较

随访统计，缓释系统组复发率(1例，3.1%)低于刮宫组(8例，25.0%))和电切组(7例，21.9%)(P<0.05)；刮宫组、电切组、缓释系统组点滴状阴道出血(2例，6.3%)、(3例，9.4%)、(2 例，6.3%)及月经量增加发生率(1例，3.1%)、(2例，6.3%)、(2例，6.3%)比较无差异(P>0.05)。

3 讨论

宫腔镜下手术是目前公认治疗EP的最有效方法，术后复发率为3.7%～27.6%[6]。本研究通过对比宫腔镜下手术后3种不同处理方式，发现宫腔镜电切术后使用孕激素复发率低于术后未使用孕激素治疗，证实术后使用孕激素对预防EP复发的确切效果，与相关研究结果相一致[7]。

宫内缓释系统每天释放20μg左炔诺孕酮，使内膜萎缩无活性并能增加宫颈黏液的粘稠度，被广泛应用于治疗子宫内膜相关性疾病。其孕激素在宫腔内长期局部释放，对子宫内膜有更强的抑制作用，同时减少了全身用药导致的不良反应，一定程度提高了患者的依从性和安全性。本研究结果显示，使用后缓释系统组子宫内膜厚度明显下降，而刮宫组与电切组与术前对比未见差异。雌孕激素受体为两种具有转录因子作用的蛋白，在子宫内膜中有较高的表达。研究发现两种激素受体持续高水平表达可使细胞增殖，使子宫内膜增生及息肉根部继续生长而致子宫内膜息肉复发[8]。本研究结果显示，干预后缓释系统组患者雌孕激素受体表达均下降，而刮宫组与电切组与术前对比未见差异，提示宫腔镜下电切术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统抑制子宫内膜息肉复发机制可能与降低雌、孕激素受体表达有关。术后并发症发生率比较3组无差异，提示放置左炔诺孕酮宫内缓释系统未增加术后并发症发生，安全性较好。

综上所述，与单纯宫腔镜下刮宫术及电切术相比，宫腔镜电切术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统可明显降低子宫内膜息肉复发率，其作用机制可能与降低雌、孕激素受体表达，抑制子宫内膜增生有关。