胎儿血流动力学参数对胆汁淤积导致胎儿窘迫的诊断价值

王生兰 李 洁 王榀华

青海红十字医院(西宁，810000)

妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)是一种不明原因的皮肤瘙痒、黄疸、胆酸及肝功能升高，但产后症状迅速消失或恢复至正常水平的妊娠特发性疾病，妊娠期胆汁淤积孕妇一般预后良好，主要危害是导致早产、胎儿窘迫、胎死宫内、死产或羊水胎粪污染等，使围产儿的病死率增加[1]。因此，早期诊断并干预对胎儿预后至关重要。胎儿宫内状况主要通过胎心监护、脐动脉血流分析以及多普勒彩超监测[2]，但受医生经验、母体肥胖、胎位不佳、胎动频繁等因素影响[3-4]，对胎儿宫内缺氧仍没有定量指标，无法有效及时评估胎儿宫内情况。因此，本研究探讨血流动力学参数在胎儿宫内缺氧中的变化，以期为胎儿宫内窘迫诊断评估提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月-2018年10月本院收治的300例孕妇作为研究对象，均无其他妊娠合并症(如糖尿病、妊娠高血压、先天性心脏病、单脐动脉等)，月经周期规律、末次月经时间明确、无其他高危因素，均为单胎妊娠，所有胎儿经超声检测发育良好、无畸形，与孕周基本相符，无明显脐带打结、绕颈、绕腹等可能引起脐带血运障碍等情况。其中100例正常孕妇(对照组)，200例ICP。本研究通过本院伦理委员会审批，研究对象均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1ICP根据《2015年妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》[5]确诊。将ICP孕妇根据血生化指标不同分为轻度组和重度组：①轻度组，仅有总胆汁酸(TBA)升高；②重度组，TBA升高，同时伴有谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)或直接胆红素(DB)升高。

1.2.2胎儿宫内窘迫①胎心异常，胎心NST监测无反应；②胎动异常，胎儿胎动减少或消失，胎动出现后，胎心率可见明显加速；③胎心率异常，无胎动及宫缩时，胎心率<120次/min或>160次/min，持续≥10min；④羊水异常，羊水指数<8cm，或羊水污染程度≥Ⅱ级；⑤基线变异频率<5 min；⑥围产儿早产、体质量过低或胎死宫内。符合上述两条者即可诊断。

1.2.3胎儿缺氧①轻度缺氧，胎心速率加速，羊水污染程度为Ⅱ级，新生儿Apgar评分≥7分；②中度缺氧，胎心速率减慢100～120次/min，羊水污染程度Ⅲ级，新生儿Apgar评分4～6分；③重度缺氧：胎心速率降低至<100次/min，羊水污染程度Ⅳ级，新生儿Apgar评分≤3分。

1.4 仪器与观察指标

采用GE-E8型彩色多普勒超声仪，探头频率3～5Hz。所有入组孕妇平静修整20min后超声检测，对胎儿及其附加物总体扫描，观察羊水深度以及浑浊度，胎盘形态、胎盘厚度以及分级等，并对胎儿的双顶径、股骨长、头围、胎心率以及腹围进行测算，测量所有胎儿脐动脉(UA)及大脑中动脉(MCA)阻力指数(RI)，搏动指数(PI)及收缩期最大血流速度(Vs)与舒张末期血流速度(Vd)的比值(S/D)，并计算胎儿的UA和MCA阻力比值。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

对照组100例，年龄(31.1±5.1)岁(22～40岁)，孕周(34.0±2.3)周(30～38周)；轻度组100例，年龄(31.6±5.1)岁(22～40岁)，孕周(33.8±2.3)周(30～38周)；重度组100例，年龄(31.7±5.3)岁(22～40岁)，孕周(33.8±2.3)周(30～38周)。3组年龄、孕周比较均无差异(P>0.05)。

2.2 各组胎儿UA血流参数

3组胎儿UA血流参数RI、PI、S/D均有差异，重度组RI、PI、S/D最高(P<0.05)。见表1。将3组孕妇各子宫UA血流动力学参数作为检验变量，以是否为ICP孕妇作为状态变量，绘制ROC曲线，RI、PI、S/D各参数ROC曲线下面积均>0.7(P<0.05)，RI的曲线下面积最大，敏感度及特异性均较高。见表2。

表1 各组胎儿UA血流参数比较

表2 胎儿UA参数的ROC曲线比较

2.3 各组胎儿MCA血流参数

3组胎儿MCA血流参数RI、PI、S/D均有差异，重度组最高(P<0.05)。见表3。将3组孕妇各子宫MCA血流动力学参数作为检验变量，以是否为ICP孕妇作为状态变量，绘制ROC曲线，RI、PI、S/D各参数ROC曲线下面积均>0.8(P<0.05)。PI的敏感度及特异性最高。见表4。

表3 各组胎儿MCA血流参数比较

表4 胎儿MCA参数的ROC曲线比较

3 讨论

ICP的发病率较低为1%～2%[6]；但其可导致胎儿的异常发育，严重者可危及胎儿生命。由于其发病机制尚不明确，可能由遗传因素、性激素以及环境因素等多因素的综合作用造成[7]。因此，对ICP早期预测及干预对降低胎儿的出生缺陷率和死亡率，提高治疗效果具有重要作用，寻找相关预测指标有重要临床价值。

脐带是母体与胎儿之间的唯一纽带以及血循环通道，UA血流动力学指标RI、PI以及S/D可有效反映胎儿与胎盘间的循环血流变化及生理变化[8-9]。若胎儿RI、PI以及S/D指标上升，则可预测胎儿生长受限、宫内缺氧以及不良妊娠结局等[10]。ICP患者由于胎盘滋养细胞过度增生及水肿、血流阻力增加、氧合功能降低，使得胎儿血流灌注及血氧供应减少[11]。本研究重度组胆汁淤积程度最高，UA血流动力学参数RI、PI以及S/D最高，表明胆汁淤积程度更高。国外相关研究亦发现，ICP胎儿UA的RI及S/D值高于正常妊娠胎儿，有一定的预测价值[12]。

本研究UA胎儿各指标的ROC曲线下面积、灵敏度、特异性RI较高，可能作为观察指标。但与相关研究不一致，相关研究[13]指出与RI及S/D相比PI诊断效果更好。分析原因可能是由于该研究所选样本较少，ICP孕妇仅35例，而本研究300例样本，其中ICP孕妇200例，研究结果更为可靠。

MCA 可以直接反映胎儿大脑血供状况。有研究发现，当胎儿宫内缺氧时，神经和体液调节机制发挥作用，为保护大脑等器官的血液供应，MCA血管扩展，循环阻力下降，胎儿 MCA 血流动力学指标发生显著变化[14]，这种现象成为“血液在分布”或“脑保护效应”[15]。本研究重度组胆汁淤积程度最高，MCA血流动力学参数指标下降程度最大。但相关研究发现[16]，若胎儿发生极为严重的宫内窘迫，脑血管代偿性收缩，MCA血流动力学参数反而升高，而本研究中由于未收集到此类极为严重ICP孕妇，未发现该研究现象。本研究绘制了胎儿MCA ROC曲线，其中PI的曲线下面积、灵敏度、特异性均较高，表明PI可能作为观察UA的一项指标。

综上所述，超声检查胎儿UA及MCA的血流动力学参数对预测ICP胎儿窘迫有一定临床意义，UA及MCA可能预测ICP胎儿窘迫，其中UA的RI、MCA的PI更适宜临床检测指标，更准确并及时发现胎儿缺氧状况，为改善ICP围产儿预后提供参考依据。